De ce nu avem spitalele publice pe care ni le dorim?!

O nouă tragedie a lovit pacienții unui spital public din România. Cine sunt vinovații? Cred că există o vină colectivă. Prin asta nu trebuie să înțelegem însă că toți suntem vinovați, comunitatea vinovaților fiind una restrânsă. Deoarece cred că în discuție este un fenomen multi-cauzal, voi încerca să indică în continuare câteva dintre cauzele care contribuie la situația actuală, sub forma răspunsurilor la o altă întrebare importantă: De ce nu avem spitalele publice pe care ni le dorim?

(1) Deoarece resursele financiare alocate sănătății sunt prea mici raportat la nevoi și așteptări

O primă explicație poate contribui la clarificarea prealabilă a situației: posibilitățile sunt cele din România, în timp ce așteptările tind să se aproprie – în mod legitim – de cele ale oricărui cetățean occidental.

 Cheltuiala pentru sănătate pe cap de locuitor

Ca să înțelegeți problema balanței dintre așteptări și posibilități este suficient să comparați cei cca. 600 de euro/an/locuitor alocați pentru sănătate în România cu nivelul cheltuielilor din sănătate din alte state ale U.E..

Cheltuiala pentru sănătate pe cap de locuitor cred că este cel mai intuitiv indicator comparativ.[1] Globalizarea determină costuri similare în România, comparativ cu statele occidentale, pentru medicamente, materiale sanitare și alte elemente. A doua componentă majoră a costului serviciilor medicale o constituie cheltuiala cu resursa umană. Chiar dacă România beneficiază încă de avantajul unor costuri comparative mai reduse (determinate de salariile mai mici raportat la statele occidentale), presiunea generată de migrația profesioniștilor din sănătate (adică de atractivitatea locurilor de muncă din alte state) oferă doar două soluții posibile: fie să asumăm un deficit de personal (ceea ce se transpune în scăderea abruptă a capacității de asigurare a serviciilor medicale la un standard rezonabil de calitate) fie să intrăm în competiție, crescând salariile. Începând din 2015 România a ales într-o măsură semnificativă varianta competiției,[2] aceasta crescând atractivitatea sistemului public de sănătate pentru specialiști dar generând și o creștere a costurilor cu resursa umană. De reținut că din perspectiva dezvoltării sistemului de sănătate suntem, totuși, pe o (parte de) succesiune logică corectă a intervențiilor, deoarece construcția spitalelor ar fi inutilă în absența specialiștilor. Singura problemă este că lipsește a doua etapă.

Explicând problema în alți termeni: alocăm cel mai mic procent (5,8%) pentru sănătate dintre statele U.E. din cel mai mic PIB dintre statele U.E. Cu alte cuvinte, contează atât procentul din PIB cât și mărimea PIB-ului, ambele contribuind la mărimea resursei alocate, pe care o putem cuantifica apoi sub forma cheltuielii pentru sănătate pe cap de locuitor.

Din perspectiva tendințelor ar putea fi relevant faptul că în plină pandemie am reușit, ca stat, să creștem această alocare la doar 6,1%[3] (ne putem imaginea lesne că decalajul față de alte state ale U.E. cel puțin s-a păstrat, dacă nu chiar s-a accentuat, toate procedând la o creștere a alocărilor pentru sănătate).

(2) Resursele alocate sănătății sunt mai mici decât posibilitățile noastre

Se întâmplă acest lucru deoarece colectăm mai puține resurse decât am putea s-o facem. Câteva cauze ale acestei situații:

• Nivelul colectării este mic. Deși problema colectării este una deosebit de gravă din perspectiva afectării intereselor sociale (la limită am putea să punem în discuție legătura cauzală dintre evaziunea fiscală și tragediile de la S. J. Neamț și Institutul Matei Balș; poate nu ar fi rău să constatăm că o parte dintre cei care fac audiență pe seama acestor accidente nefericite au contribuit la ele prin ocolirea plății obligațiilor la bugetul de stat), nimeni nu îndrăznește să înăsprească sancțiunile față de abateri. Dacă unii dintre cei care păgubesc bugetul de stat prin furt direct ajung cumva în atenția publică (chiar dacă în unele cazuri sunt prezentați ambiguu din punct de vedere moral), evazioniștii trec adesea nevăzuți. Evident, nu iau aici în considerare aici „evaziunea legală”, adică cea creată prin intermediul legi de politicieni.
• Prea mulți români nu plătesc pentru sănătate la nivelul veniturilor. La evaziune se adaugă diferitele forme de scutiri.

(3) Între colectarea sumelor pentru sănătate și alocarea lor există unele falii etice

• Prea puțini români plătesc pentru sănătatea tuturor. Chiar dacă subvențiile de la bugetul de stat către CNAS acoperă o parte din această asimetrie, nivelul sprijinului nu este suficient pentru a genera un pachet de asigurări foarte extins, cu servicii medicale de calitate pentru toți. Într-o formulare simplă: de banii pe care-i avem nu putem acoperi toate nevoile, fiind nevoiți să sacrificăm ceva. Dimensiunea socială a sistemului de sănătate trebuie păstrată, însă ea trebuie redimensionată la nivelul posibilităților reale. Demagogia în materie de politici sanitare omoară de-a valma, contributori și puri beneficiari.
• Mulți români contribuie la sistemele sanitare din alte țări, în timp ce membrii de familie sunt tratați în România. Combinația dintre libera circulație a lucrătorilor (în contextul unei economii slabe și al unor salarii neatractive) și principiul subsidiarității sistemelor sociale (fiecare stat trebuie să-și susțină de unul singur propriile sisteme sociale, inclusiv sistemele sociale de sănătate) generează un cerc vicios pentru statele cu economii slabe. Singura ieșire o constituie o compensare prin intermediul fondurilor europene (în special pe zona unor investiții). Însă, pentru a putea beneficia de această formă de compensare avem nevoie de oameni capabili să scrie și să implementeze proiecte. După cum constatăm de cca. 15 ani, politicienii împreună cu rudele și protejații lor rar știu să facă asta. Suplimentar, banii europeni sunt prea controlați pentru gustul pentru sifonare al multor politicieni, bugetul național împreună cu bugetele locale fiind mult mai tolerabile. Consecința este vizibilă în rata de absorbție, în numărul de spitale construite, adică în ansamblul investițiilor ratate.

(4) O parte dintre puținele resurse adunate sunt risipite.

Se întâmplă asta deoarece:

a) Spitalele publice sunt intens politizate

• Managerii sunt numiți politic, nu sunt desemnați prin concurs. În consecință, selecția competenței are în multe cazuri de suferit. În momentul în care unii dintre cei numiți politic dobândesc experiență[4], ajung să fie schimbați deoarece nu sunt din partidul aflate la putere.
  • Politizare spitalelor publice este făcută deseori în interes financiar (o definiție a politizării: nu contează competența, ci obediența). Două surse majore de venituri informale:
    • Contractele cu firme private (comisionul diluează calitatea).
    • Angajările contra-cost (concursuri simulate). Deși deficitul de personal de specialitate le-a scăzut impactul, ele continuă să fie o problemă în multe spitale.
  • Managerii care nu sunt afiliați politic supraviețuiesc greu deoarece alocarea fondurilor se face pe criterii politice. (Situația este asemănătoare în privința firmelor private care doresc să încheie în mod onest contracte cu unitățile publice, deseori fiind ori împiedicate să acceseze sistemul ori forțate la contorsiuni financiare ilegale. „Ezitanții” sunt rapid înlocuiți de „abonați”.)

b) Alocarea fondurilor publice este intens politizată, deseori ea ratând interesul public. Bătălia politică pentru controlul CNASS este unul dintre exemple. Cel mai elocvent exemplu îl constituie însă cvasi-eliminarea partenerilor sociali din Consiliul de administrație al CNASS. Ca să înțelegem corect lucrurile, la ora actuală cea mai mare parte a fondurilor CNASS (cca. 65%) este constituită de contribuția angajaților. Deoarece este vorba de un fond bazat pe contribuția unora dintre cetățeni, cei care contribuie trebuie reprezentați în buna administrare a acestor fonduri. Pe regulile aplicabile statelor U.E. contributorii angajați sunt reprezentanți de sindicate, acestea participând la controlul bunei gestionări a acestor fonduri. Îndepărtarea sindicatelor din CA-ul CNASS[5] a avut ca scop posibilitatea creșterii continue a alocării pentru medicamente și materiale sanitare (28,77% din bugetul în anul 2020) și a ponderii contractelor încheiate cu unitățile private.

c) Ansamblul faptelor de corupție. Nu-i știm amploare dar nici nu-i putem nega existența. Problema este amplificată de câteva cauze:

• Interesul pentru comision/câștig ilegal.
• Necesitatea de a alimenta cheltuieli de partid sau de a „plăti postul”
• Povara externalizărilor – costuri mari la calitate mică (calitatea deseori diluată de comision),

d) Presiunea privată pentru acces la banii publici.

• Bugetul public alocat sănătății nu doar că este foarte mic, ci este disputat adițional de interese Un studiu de caz care poate evidenția decizia de mutare a banilor în privat îl poate constitui acordarea stimulentului de risc. Un prim indiciu: în București 33% din bani au fost alocați unităților private deși în starea de urgență (singură perioadă pentru care a fost acordat stimulentul de risc) a funcționat doar sistemul public.
• Externalizările cu orice preț. La Matei Balș a existat o voință a privatizărilor cu orice preț. Externalizare bucătăriei, cu întreg parcursul său, poate constitui un exemplu util pentru a înțelege fenomenul.

e) Efectele neo-feudalismului. Statutul de feude politice al unor spitale publice. Domnia bunului plac devine dezastruoasă atunci când „feudalul” este nepriceput. Câțiva indicatori de evaluare: numărul membrilor de familie care lucrează în aceeași unitate sau al polițiștilor pensionați reangajați în spitalele publice pe diferite funcții etc.

f)  Legislația nu sprijină calitatea: efectele obligației legale de-a achiziționa la cel mai mic preț

Cel mai mic preț înseamnă deseori cel mai redus nivel calitativ. Economisirea banilor cu orice preț poate genera uneori costuri foarte mari. Dacă ești nevoit să cumperi cea mai ieftină priză, cel mai ieftin cablu etc. te poți aștepta ca acestea să ia foc în anumite condiții, generând victime umane. Suspiciunea generalizată a furtului din banii publici nu generează doar măsuri de control, ci și efecte secundare de tipul legii consecințelor neintenționate. Un alt efect general (vreau să cred că este) neintenționat al acestei politici îl constituie scăderea continuă a competitivității spitalelor publice. Ceea ce se traduce prin creșterea continuă a cifrei de afaceri potențiale pe zona sănătății.

g)  În spitale avem puțini specialiști în aspecte tehnice.

– Nivelul mic de salarizare ii trimite în privat sau îi împinge către scăderea calității. Legea salarizării lasă puține căi de stimulare la îndemâna angajatorului.

–  Angajarea lor pe alte criterii decât competența complică problema.

– Interesul pentru externalizarea multor servicii în condițiile unor standarde de calitate precare a amplificat și el riscurile.

(5)  Nu avem spitale noi deoarece nu prea mai are cine să le construiască.

Cei care le-au făcut pe cele pe care le avem fie s-au pensionat fie au fost determinați să migreze. Suplimentar, a construi nu reprezintă o valoare pentru mulți politicieni, mai ales dacă este vorba de a face asta pentru sectorul public. Pentru a vă convinge încercați să identificați oameni care au construit ceva în viața lor dintre cei aflați la putere.

Poate fi semnificativ faptul că la putere au venit și oameni pentru care constituie o valoare a desființa, a reduce, a crește profitul privat în dauna (și pe seama) bugetului public. Publicitatea de care se bucură acțiunile lui I. Bolojan, în condițiile în care lipsește și analiza costurilor acestei politici (un exemplu îl poate constitui impactul asupra activităților culturale), este relevantă pentru această stare de spirit. Este aripa dură provenită din PDL-ul care a preferat ca, în plină criză economică, să arunce peste bord interesele publice pentru a salva interesele de afaceri cu banul public al câtorva privilegiați. Faptul că avem un premier care nu a avut anterior în a face speculații financiare pe seama interesului economic al României ar putea constitui un indiciu al degringoladei în care a intrat ceea ce ar trebui să fie o minimă deontologie politică, centrată pe apărarea intereselor publice.

Câteva date financiare

În condițiile în care premierul României este într-o eroare majoră în privința distribuției sumelor din sănătate („95% din cei 66 mld. sunt alocați pentru salarii și sporuri”), consider necesare câteva clarificări financiare.

Grosso modo spitalele publice au primit în anul 2020 cca. 50% din cei 66 mld. ce figurează în bugetul de stat ca fiind alocați sănătății.[6] Din aceștia cea mai bună estimare este că cca. 80% (adică cca. 26,4 mld.) au fost destinați cheltuielilor cu resursa umană. Dacă adăugăm finanțările acordate de autoritățile publice locale pentru spitalele și donațiile primite de acestea, probabil că ajungem la cca. 35 mld. cheltuite de spitale, din care cca. 75% cheltuiți cu resursa umană.

În privința colectării trebuie reținut că doar 36,1 mld. au provenit din încasări la bugetul CNASS (30,9 de la angajați), diferența fiind constituită de 9,38 mld. subvenționate de la bugetul de stat la cel al CNASS și de 19,7 mld. alocate Ministerului sănătății.

[1] Chiar dacă el suferă câteva distorsionări, cum ar fi nivelul unor costuri mai mici în România (ex. costurile cu resursa umană, determinate de nivelul salarizării) sau morbiditatea populației (sumele alocate trebuie să susțină mai multe servicii medicale în statele cu un nivel mai mare al morbidității; România se află într-o astfel de situație).

[2] Trei momente decisive: (1) creșterea salariilor cu 25% făcută de guvernul Ponta în 2015; (2) plata gărzilor la tariful orar al normei de bază și corectarea unor inechități salariale (Guvernul Cioloș; mai exact V. Voiculescu și D. Pâslaru) urmată de o creștere a salariilor de bază forțată de PSD, în 2016; (3) creșterea salariilor de bază pentru medici (în special) și asistentele medicale în 2018 făcută sub guvernare PSD (s-au succedat trei premieri în perioada 2017-2018, fiind dificil de alocat corect meritele; poate fi reținută însă, alături de contribuția partidului, cea a ministrului sănătății S. Pintea).

[3] Conform declarațiilor premierului Florin Cîțu. Acest nivel mic al creșterii ridică o altă întrebare: atunci pentru ce ne-am împrumutat atât de mult?

[4] Dovedită prin intermediul eficienței.

[5] Pentru rigoare, confederațiile sindicale au un singur reprezentant în CA-ul CNASS, în condițiile în care ponderea contribuțiilor indică în mod clar că ar trebui să dețină cca. 60% din locuri.

[6] 46,5 mld. în bugetul CNAS și 19,7 mld. în bugetul MS. Aceste date nu includ și sumele alocate de autoritățile publice locale.