Dacă ne raportăm la idealul medicinei bazate pe dovezi atunci suntem nevoiți să constatăm că poziția medicală a dr. Flavia Groșan este greșită, în acest caz titlul articolului fiind menit mai curând să atragă atenția. Există însă câteva nuanțe care sugerează că ar trebui să vedem în dr. Groșan mai curând un simbol ce ne trimite către ceva dincolo de ceea ce se ivește la prima vedere. Cu alte cuvinte, consider relevant nu atât ce spune dr. Groșan, cât ceea ce indică afirmațiile vehiculate public, împreună cu audiența de care se bucură acestea. După cum vom vedea, s-ar putea chiar ca poziționarea noastră față de acest caz să spună ceva despre noi (plăcut sau neplăcut, în funcție de poziția adoptată și de orizontul de discurs în care preferăm să ne situăm).
Mai întâi cred că povestea dr. Groșan poate fi considerată un studiu de caz pentru dificultățile noastre de-a înțelege știința. Rețin ca relevante două direcții explicative:
a) Scamatoria statistică. În mod firesc în distribuția statistică a cazurilor grave de COVID-19 un medic poate găsi zeci, sute și chiar mii de pacienți care nu fac formele grave ale bolii. Sunt pacienții cărora acel medic le poate recomanda orice procedură terapeutică (cu condiția să nu le facă prea rău), deoarece ei oricum se vor vindeca.[1] Condiția este fie ca acel medic să aibă norocul de a nu da niciodată peste un pacient care face parte din cei cca. 5% care (din motive încă neclare) fac forma gravă a bolii COVID-19 fie să poată scăpa de astfel de pacienți atunci când se ivesc. Cel mai probabil în speță poate fi întâlnită ultima variantă, eventual pacienții în cauză fiind acuzați de medic că n-au urmat tratamentul până la capăt, în condițiile în care oricum nu putea să facă asta: din momentul agravării bolii singura soluție rațională este ATI-ul.
Acest balon mediatic poate fi spart prin apel la dovezi. Doar ca sunt puțini cei care așteaptă dovezile,[2] tot puțini sunt cei capabili să le interpreteze și nu este nimeni care să le furnizeze (deoarece ele nu există). Suplimentar, majoritatea cetățenilor nu așteaptă astfel de poveri cognitive, ci doar prilejuri de a-și confirma convingerile pre-existente.[3]
b) Pretenția unei rețete minune implică presupoziția unei asemănări totale a oamenilor. Susținătorii dr. Groșan trebuie să sesizeze implicitul din poziția lor: teza că toți suntem la fel. Suntem suficient de asemănători pentru a face parte din aceeași specie. Ne-ar putea fi util să reținem că la identificarea speciei contribuie atât nivelul asemănărilor dintre noi cât și ponderea diferențelor specifice față de alte specii. Esențial pentru interesul nostru argumentativ este faptul că avem suficiente asemănări (morfologice, structurale, genetice etc.) pentru a considera că este normal să avem drepturi egale. Ideea egalității noastre în fața legii este corectă. În egală măsură, există suficient de multe diferențe între noi (determinate genetic, de mediu – fizic și social – sau comportamental) pentru a fi tratați ca subiecți de sine stătători, diferiți unii de alții și liberi să se dezvolte diferit. Cumva totalitatea asemănărilor noastre fundamentează ideea egalității iar totalitatea deosebirilor susține ideea libertății. Dacă asemănarea noastră ar fi totală o singură prescripție (medicală, comportamentală etc.) ar fi valabilă pentru toți. O singură prescripție medicală valabilă pentru toți cetățenii este riscant de asemănătoare cu o procedură totalitară.[4]
Totalitatea asemănărilor dintre noi justifică ideea de boli, în calitate de afecțiuni ce au efecte asemănătoare pentru toate exemplarele speciei umane.[5] Totalitatea diferențelor dintre noi face necesară discuția despre pacienți, adică necesitatea individualizării procedurilor medicale.[6]
Pe scurt, povestea dr. Groșan face parte din miturile urbane specifice perioadei. Oricine are câteva cunoștințe despre medicină înțelege sensul zicalei “Nu exista boli, ci numai bolnavi”, putând judeca rapid validitatea rețetei terapeutice. Cu alte cuvinte, poate zări problema în însăși structura prezentării, fără a fi nevoit să înțeleagă dovezile terapeutice privind vindecarea pacienților COVID-19. În situația în care asta nu este de ajuns atunci poate să observe faptul că virusul SARS-CoV-2, deși este același în principiu,[7] ne afectează în mod diferit.[8] Dacă putem observa diversitatea reacțiilor în fața virusului atunci trebuie să facem doar un pas pentru a înțelege că situația ar putea fi similară și în cazul medicamentelor menite să trateze acest virus (vaccinurile nefăcând excepție[9]). Dar dacă acceptăm această idee atunci tocmai am fost de acord că pretenția unei rețete unice este eronată.
Această poveste o putem trece alături de încrederea în puterea Polidinului de-a vindeca COVID-ul, de necesitatea intervenției militare în pandemie[10] si alte iluzii de acest tip. Nivelul înalt de receptivitate al populație la această narațiune este generat de construcția ei pe un alt mit urban penetrant în aceste zile: spitalele drept loc al morții.
Sunt relevante două asemănări esențiale între dr. Flavia Groșan și dr. Didier Raoult: lipsa respectului pentru medicina bazată pe dovezi (chiar dacă în feluri diferite) și încrederea în rolul vindecător al antimalaricelor.[11] Suplimentar, dr. Groșan se integrează firesc în locul creat în medicina românească de preluarea (și menținerea) necritică a propunerii terapeutice făcută de dr. Raoult Didier: hidroxiclorochina (am încercat aici o prezentare a problemei). Din moment ce există proceduri terapeutice oficiale ce includ recomandări discutabile din perspectiva dovezilor ce le susțin, este firesc ca importanța dovezilor să scadă. Suplimentar, perpetuarea unei recomandări terapeutice pentru care nu exista dovezi științifice aruncă în mod firesc o umbră asupra întregului sistem sanitar, ce poate fi exploatata inclusiv în acest fel. Este marea problema ridicata de depășirea limitelor cunoașterii. Dacă organismul profesional va încerca să judece problema pe fond, abordând problema eficienței terapeutice, va ajunge în ciudata situație de a judeca și protocolul terapeutic aprobat de comisia MS (Ordinul MS nr. 487/2020). Protocolul terapeutic suportă discuții din perspectiva dovezilor științifice în partea referitoare la hidroxiclorochină. Măsura obligării medicilor de alte specialități să trateze pacienți COVID-19 (aceștia fiind nevoiți să aibă o interpretare specifică medicinei defensive a protocolului) amplifică problemele, generând terenul propice pentru o imagine negativă a medicilor din spitale.[12]
Există și o altă eroare care facilitează succesul acestei narațiuni: măsura (anterioară) eronată a internării tuturor pacienților pozitivi. Ea a fost mai curând expresia unei dorințe de a instituționaliza forțat astfel de pacienți în interesul social decât aceea de a urmări în primul rând interesul acelor pacienți. O eroare pentru care nimeni nu și-a cerut scuze și care acum aduce cu sine o accentuare a neîncrederii populației în spitalele publice. Ea este o greșeală aproape la fel de mare cu închiderea unor spitale pentru accesul altor patologii.
Cred că povestea dr. Groșan poate fi considerată un simptom patognomonic pentru câteva dintre problemele scolii medicale, cea mai importantă fiind importanța acordată dovezilor științifice. Deoarece problema este foarte gravă și dovezile doar anecdotice, nu voi insista în această direcție.
În același tip povestea dr. Groșan este un revelator pentru problemele organismului profesional. Principalul rol al acestuia este de-a apăra imaginea profesiei prin intermediul verificării standardelor profesionale.[13] Cu alte cuvinte, el protejează societatea împotriva medicilor care au un comportament inadecvat și, (doar) în felul aceasta, apără imaginea medicilor (eliminând din rândul lor pe cei care nu respectă regulile). După ce ani de zile organismul profesional a tot evitat să-și îndeplinească această atribuție la un nivel rezonabil, va fi mult mai dificil ca să demareze acest lucru în timpul acestei crize.
Povestea dr. Groșan poate fi redusă la o schiță narativă simplă: o singură persoană împotriva tuturor. Amestecul generat de înțelegerea istoriei ca fiind jalonată de personalități providențiale, monoteismul specific creștinismului și pleiada de eroi prezenți pe micile ecrane, croiți pe model hollywoodian ne împinge constant către a căuta salvatori unici, ratând că soluțiile actuale specifice lumii occidentală au structură comunitară.[14]
Într-un orizont de discurs medical ce nu pune preț pe dovezile științifice dr. Groșan are dreptate. De fapt, într-un astfel de cadru toți medicii au dreptate. Au dreptate deoarece lipsesc criteriile obiective ale adevărului (furnizate de dovezile științifice), accentul căzând pe argumentul ad autoritatem. Ceea ce înseamnă că există o gradualitate a dreptății în funcție de locul ocupat în ierarhia medicală. După cum știm din istorie, într-un astfel de sistem dreptatea maximă aparține „monarhului”. Din fericire aceasta este o poveste periferică raportat la gândirea corpului medical, reacțiile acestuia fiind relevante. Din păcate nu-i cunoaștem încă în totalitate întinderea, fiind nevoiți să observăm că au existat și câțiva medici care au respins (implicit) necesitatea dovezilor.
Spre tristețea noastră, povestea dr. Groșan spune ceva despre întreaga societate. Dacă ne raportăm la idealul cunoașterii științifice (pe care ne place să credem că este așezată societatea occidentală) nu este vorba despre ceva plăcut. Dacă însă mai credem în Petrache Lupu de la Maglavit atunci suntem pe drumul cel bun.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
[1] Aceasta a fost în cea mai mare parte „pâinea” vracilor dintotdeauna. Bănuiesc că nu pentru multă lume este relevantă știrea că piața de medicamente alternative/suplimente alimentare se apropie de 1,5 mld. lei anual. Această piață, alături de cea specifică tratamentelor alternative, are drept caracteristică principală lipsa dovezilor privind eficiența terapeutică, singura obligația a producătorilor fiind aceea de a dovedi că ele nu fac rău. Cu alte cuvinte, tipul de intervenție propus de dr. Groșan vine pe o piață pre-existentă.
[2] Ca să ne liniștim un pic, cred că sunt tot mai mulți față de perioada anterioară.
[3] Pentru a întregi tabloul putem adăuga o scădere continuă a respectului pentru dovezi din partea mass-media.
[4] Ipoteza unei posibile corelații între susținătorii dr. Groșan și aprecierea acestora față de modelele totalitare ar putea merita o investigație științifică.
[5] Ne-ar putea fi util să așezăm identificarea bolilor în locul lor specific din punct de vedere cognitiv: ea constituie un demers de generalizare, menit să simplifice pentru a ușura înțelegerea. Ca toate demersurile de acest tip el riscă deseori generalizări pripite sau inadecvate, inclusiv construcții categoriale raportat la contexte greșite. Amatorilor de astfel de informații le recomand două lecturi relevante: eseul „Rămășițele sărăciei” scris de Robert Sapolsky (în cartea Care-i problema cu testosteronul. Și alte eseuri despre biologia condiției umane, Ed. Vellant, București, 2020, pp. 107-118) și (mai ales) Lydia Kang, Nate Pedersen, Quackery. A Brief History of the Worst Ways to Cure Everything, Workman Publishing, New York, 2017
[6] Individualizarea este posibilă doar în condițiile existenței a cât mai multe informații specifice. Aceste informații sunt furnizate de investigațiile și analizele medicale, ele arătând, simultan, care este probabilitatea unei boli și nivelul reacțiilor noastre specifice în fața acelei boli. Puținătatea simptomelor patognomonice (simptome caracteristice pentru o singură boală) constituie un argument suficient pentru necesitatea investigațiilor suplimentare (majoritatea accesibile doar în spital) în demersul de identificare a apartenenței la generalitatea bolii. Importanța investigațiilor și analizelor pentru identificarea specificității bănuiesc că este acum ușor de înțeles.
[7] Simplific problema pentru a ușura înțelegerea, punând între paranteze problema mutațiilor înregistrate de acest virus.
[8] Diferențele nu sunt înregistrate doar pe categorii de vârstă și gen, ci și în interiorul acestor categorii, în funcție de câteva variabile (afecțiunile preexistente și anumite comportamente – cum ar fi fumatul – constituind un exemplu).
[9] Putem reține că din neștiință sau (mai curând) din interese de propagandă, același tip de eroare a fost făcut de autoritățile din România în momentul în care au asigurat populația că vaccinul AstraZeneca este sigur deoarece studiile nu au arătat incidente de tipul coagulării intravasculare în testarea pe lotul inițial. Eroare constă în a considera că lotul de testare specific fazei a III-a este suficient de reprezentativ pentru toată populația globului. Adică, ea implică fie ideea unei mai mari uniformități a populației decât există de fapt fie încrederea că un lot de 24.000 de cetățeni ne spune totul despre întreaga populație deoarece i-a surprins întreaga diversitate. A considera că un vaccin nu poate ridica probleme noi în faza a IV-a (la utilizare în masă) intră în contradicție cu existența instituțiilor de monitorizare (ex. ANDMR, EMA).
[10] Poate fi relevantă și preluarea Institutului Cantacuzino de armată.
[11] O formă de supra-simplificare a problemei/soluției bazată pe un tip de gândire magică ce ia în considerare asemănări nesemnificative.
[12] Aici putem vedea, printre altele, efectele lipsei de transparență în adoptarea soluțiilor de criză.
[13] Personal cred că medicina bazată pe dovezi ar trebui să facă parte din standardele profesionale.
[14] Comunitățile oamenilor de știință constituind nivelul de referință.
