De ce are nevoie România de un sistem de despăgubire a pacienților pentru prejudicii

Dorim să credem că valul schimbărilor sociale își face simțită prezența, că a venit timpul normalității sociale, adică a unei societăți orientată în mod rațional către interesele cetățenilor ei. Reiau mai jos una din problemele extrem de delicate ale Sănătății, sistemul malpraxis, care ar putea rezolvată fără un efort prea mare într-o modalitate strălucită. Singura condiție: decidenții să fie interesați cu adevărat de binele cetățenilor.

La ora actuală asigurările de malpraxis constituie cea mai rentabilă afacere: în 2012 doar 5% din totalul sumelor încasate de asiguratori au fost plătite ca despăgubiri pacienților.[1] O afacere făcută pe seama sănătății cetățenilor, finanțatorii fără voie fiind salariații din sectorul sanitar.

Însă perdanții principali sunt pacienții. Constituit asemenea asigurărilor auto obligatorii, care garantează despăgubirea altor participanți la trafic în cazul unui accident produs de cel asigurat, sistemul asigurărilor de malpraxis garantează pacienților despăgubirea în cazul în care au fost prejudiciați în cadrul serviciilor medicale de care au beneficiat. În momentul în care asiguratorii nu plătesc despăgubirile, invocând lipsa unor prevederi legale sau prevederile polițelor de asigurare (care sunt pline de excepții) pacienții pierd un drept. Dacă pacienții insistă cu solicitarea despăgubirilor (și dacă instanțele consideră că sunt îndreptățiți la despăgubire; adică, un alt „dacă”), specialistul acuzat trebuie să plătească despăgubirile din buzunarul propriu (sau în solidar cu unitate), constatând cu această ocazie că a fost păcălit de asigurator. Altfel spus, personalul medical este asigurat doar cu numele.

Cum s-a ajuns aici?! Prin simplul fapt că miniștrii Sănătății, unul după altul, împreună cu Comisia de Supraveghere a Asigurărilor (actuala Autoritate de Supraveghere Financiară) și Guvernul, „au uitat” să „umple cu conținut juridic” acest sistem obligatoriu de asigurări. Cu alte cuvinte, sistemul a fost obligatoriu pentru cei care au trebuit să se asigure, plata despăgubirilor rămânând la latitudinea asiguratorilor. Cum nu aveau obligații clar definite, asiguratorii isteți au construit polițele de asigurare pe principiul „smântânirii” (asigurarea unui număr mare de evenimente/incidente cu probabilitate foarte mică de apariție și cu costuri reduse, dublată de excluderea celor frecvente și cu nivel mare al despăgubirilor), unii dintre ei realizând profituri considerabile. În linii mari, situația poate fi pontată  la rubrica „afaceri cu statul”.

Acesta a fost preambulul problemei care mă interesează, respectiv modul de a gândi/legifera un nou sistem, ce trebuie să despăgubească pacienții în cazul în care sunt prejudiciați datorită diagnosticului și tratamentului de care au avut parte. (A nu se confunda cu cetățenii care sunt prejudiciați de modul în care funcționează sistemul sanitar, pentru că atunci ar fi vorba de toți cetățenii României!) Acesta este subiectul proiectului de lege (de fapt proiectul modificării unui capitol din Legea nr. 95/2006) cu titlul Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice, elaborat de Ministerul Sănătății, numit și proiectul legii malpraxis-ului.

Din punctul meu de vedere introducerea unei legi a malpraxis-ului este o alegere greșită, existând o variantă mult mai bună, și anume Sistemul despăgubirii pacienților pentru prejudicii, care funcționează deja în statele nordice. Dacă am indicat țările nordice, este clar vorba de un sistem social-democrat; altfel spus, de o „lege socială a malpraxis-ului” (formularea este contradictorie dar sugestivă). Ideea ar fi că acest domeniu nu trebuie lăsat la îndemâna „neo-liberalismului românesc” (i-am indicat în partea introductivă chipul pe care l-a avut până acum), nefiind încă pregătiți să transformăm și această zonă specială a suferinței în teren de afaceri. Există mai multe studii care pledează în favoarea sistemului despăgubirii pacienților pentru prejudicii, chiar și în literatura americană de specialitate (evident, nu și dacă citim studii făcute de angajații companiilor de asigurări, de avocații din acest domeniu sau de reprezentanții altor poli de interese care au de câștiga în urma sistemului malpraxis).

Există mai multe argumente în favoarea unui astfel de sistem, cel mai simplu fiind cel financiar: un procent cât mai mare posibil din sumele colectate trebuie să se întoarcă direct la pacienți, sub formă de despăgubiri. Argumentul poate fi completat cu altul ce are nuanțe de justiție socială: este suficient că statul nu poate asigura de fiecare dată serviciile medicale promise (las la o parte întrebarea: de câte ori o face?), măcar dreptul la despăgubiri să li-l onoreze.

Ultimul argument deschide de fapt adevărata natură a problemei: corelația dintre calitatea serviciilor medicale garantate de către stat (în calitatea de „coordonator” al asigurărilor sociale de sănătate și al spitalelor publice) și dreptul pacienților la despăgubiri în cazul în care statul, prin reprezentații săi, nu-și onorează obligațiile. Sună a J.J. Rousseau și chiar este, într-un anume sens: sistemul despăgubirii pacienților pentru prejudicii (așa cum funcționează el în țările nordice și nu într-o eventuală variantă „românizată” a sa) consfințește de fapt existența unui contract social în ceea ce privește sănătatea între cetățeni și stat: din momentul în care cetățenii plătesc contribuții (sau impozite, în funcție de model), ei au dreptul la serviciile medicale garantate, în cantitatea și la nivelul calitativ „contractat”. Orice abatere de la această obligație din partea statului este susceptibilă de a constitui un prejudiciu la adresa pacientului, acesta având dreptul la despăgubire. Pe scurt, dacă statul nu-și onorează obligațiile contractuale trebuie să plătească. Asta este partea bună pentru pacienți.

Partea bună pentru profesioniștii din medicină o constituie faptul că statul fiind cel obligat, el trebuie să fie și cel care plătește. Acest tip de abordare se bazează pe faptul că, în fiecare dintre cazuri, pacientul ar fi putut beneficia de servicii medicale mai bune dacă statul ar fi făcut o mai bună organizare a sistemelor de îngrijire. Altfel spus, autoritatea în domeniu trebuie să aibă și responsabilitatea eșecurilor. Este drept, un anume nivel de control și sancționare a salariaților aflați în culpă gravă și evidentă este necesar.

Am desfășurat o analiză în acest sens în Studiul privind sistemul de despăgubire a pacienților prejudiciați aplicabil în Romania. O analiză critică a proiectului de lege privind răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorilor. Invit pe cei interesați să parcurgă materialul!

Pentru cititorii care preferă abordările sintetice, prezint în continuare câteva din concluziile studiului.

Alegerea unuia sau altuia din cele două mari sisteme, respectiv sistemul malpraxis și sistemul despăgubirilor pentru prejudicii, nu ține de preferințele unuia sau ale altuia din factorii de decizie, ci de coerența cu orientarea juridică și socială a societății, precum și de respectarea condițiilor ce derivă din calitatea României de stat membru al Uniunii Europene. În acest sens, consider că orientarea societății românești către un sistem social democrat sau către unul liberal stabilește a priori modelul  de malpraxis/despăgubiri dezirabil. Am în vedere faptul că sistemul malpraxis-ului este unul coerent cu modelul liberal, presupunând libertatea cetățenilor vătămați de a-și obține drepturile prin intermediul instanței îndreptându-se împotriva personalului medical și putând să obțină sumele cerute, indiferent de valoarea acestora, iar sistemul despăgubiri pacienților pentru prejudicii presupune adoptarea unei viziuni sociale, care combină plafonarea nivelului despăgubirilor cu un grad mult mai ridicat de accesibilitate la acordarea despăgubirilor și cu asumarea unei responsabilități sporite din partea statului.

Am indicat în cuprinsul studiului două argumente politico-juridice fundamentale pentru alegerea sistemului despăgubirilor pentru prejudicii: faptul că România este un stat social, indicând în acest sens prevederile Constituției, și condițiile derivate din statutul României de membru al Uniunii Europene, trimițând în acest sens la prevederile Directivei nr. 24/2011.

Consider, de asemenea, că sistemul sanitar este, la rândul lui, caracterizat de-o orientare socială, constituind astfel un context favorabil mai curând unui „sistem social de despăgubire” decât pentru unul liberal. Amploarea sectorului public în domeniul serviciilor medicale, faptul că personalul medical are statutul de angajat, dimensiunea extrem de redusă a sectorului privat atât în ceea ce privește furnizarea serviciilor medicale cât și în privința finanțării sistemului, plafonarea salariilor personalului medical la nivelul personalului bugetar, nivelul foarte scăzut al salarizării, relațiile de muncă și profesionale din cadrul unităților sanitare etc., constituie toate argumente în favoarea introducerii sistemului de despăgubiri în caz de prejudicii.

Reforma sistemului sanitar în acest domeniu ar trebui să fie în fapt subordonată obiectivului general, creșterea calității serviciilor medicale respectiv creșterea gradului de satisfacției al pacienților. După cum am încercat să arăt în alte studii, creșterea calității serviciilor medicale este puternic dependentă de creșterea calității vieții profesionale. Evident, în condițiile în care noul sistem va avea un impact negativ asupra salariaților, cel puțin prin intermediul costurilor asigurărilor de malpraxis, care survin pe fondul unui nivel foarte scăzut al salariilor, nu putem vorbi de un impact pozitiv asupra calității serviciilor medicale.

Din punctul de vedere al pacienților o altă mare problemă a proiectului propus de Ministerul Sănătății o constituie faptul că are ca standard neglijența, complicată suplimentar cu inadecvarea și incompetența. Un pacient care a fost prejudiciat va trebui să demonstreze că medicul care l-a tratat a dat dovadă de un comportament profesional neglijent pentru a beneficia de despăgubire. Altfel spus, dacă medicul demonstrează că nu a fost neglijent, prejudiciul pacientului va fi considerat eveniment medical nefericit.

Într-o analiză comparativă, pot fi observate câteva din consecințele fiecăruia dintre cele două sisteme:

–          Sistemul despăgubirii pacienților pentru prejudicii presupune garantarea de către stat/furnizori a unor standarde minime de tratament pentru cetățeni și despăgubirea acestora în cazul nerespectării acestora standarde. Evident, angajamentele legale în acest context tind să fie mult mai precaute în ceea ce privește serviciile garantate (pachetul de servicii).

–          Sistemul malpraxis presupune că garantarea unui nivel calitativ este făcută de personalul medical, aceștia fiind nevoiți să asume și costurile despăgubirilor în cazul nerespectării standardelor. În acest context, sistemul alunecă de la respectarea standardelor de tratament la respectarea deontologiei profesionale. Ceea ce înseamnă că pacientul nu mai are garanția unor standarde de tratament, ci a unora de comportament profesional. În această variantă riscurile contextuale (lipsă de resurse, deficit de personal etc.) sunt de fapt preluate de către pacienți, personalul medical fiind ținut doar la respectarea deontologiei profesionale în contextul dat, adică în limitele posibilului definite de situație. În condițiile în care corpul medical își definește singur normele de comportament profesional, este de așteptat ca acestea să cunoască un recul pentru a crea mai multe posibilități de apărare. Problema este însă mult mai complicată dacă avem în vedere contextul creat de Directiva nr. 24/2011 care scurtcircuitează „zidul național de apărare” impunând aplicarea unor principii europene în domeniu.

Având în vedere preferința mea pentru sistemul despăgubirii pacienților în caz de prejudiciu indic în continuare avantajele acestuia și dezavantajele sistemului malpraxis:

Sistemul litigios/de malpraxis, bazat pe identificarea neglijenței și pe libertatea acțiunii în instanță a celui prejudiciat, are câteva dezavantaje majore, care-l fac impropriu pentru aplicarea lui în România:

–          Presupune costuri foarte mari, greu de suportat de „plătitorul final” – cetățeanul.

–          Determină apariția medicinii defensive, ale cărei costuri financiare amplifică efectul negativ asupra sistemului.

–          Prin intermediul neglijenței, ca principiu de funcționare, sistemul malpraxis tinde să opereze în dauna salariaților. Având în vedere faptul că costurile despăgubirilor și funcționării sistemului sunt suportate în cea mai mare parte de societățile de asigurări, acestea vor urmări deplasarea riscurilor în seama salariaților, în special prin nivelul primelor practicate. Pentru ca salariații să poată suporta astfel de costuri este necesară o creștere proporțională a salariilor, aceasta antrenând la rândul ei creșterea costurilor de funcționare a sistemului.

–          Fiind centrat pe neglijență, demonstrarea absenței neglijenței va conduce la tendința salariaților de a respinge pretențiile pacientului care se consideră prejudiciat, deși demonstrarea absenței neglijenței nu este același lucru cu dovedirea absenței prejudiciului.

–          Acest model are un impact negativ semnificativ asupra relației dintre personalul medical și pacient. Suplimentar, el determină o reacție de apărare, manifestată prin reticență în declararea cazurilor, tendința de-a ascunde dovezile etc., îngreunând feedback-ul pozitiv asupra îmbunătățirii funcționării sistemului.

–          Designul acestui sistem conduce la „forțarea” demonstrării neglijenței în sofismului: nu există prejudiciu fără neglijență. Or, medicina înseamnă de multe ori rezultate sub nivelul așteptat, mai ales când așteptările nu sunt realiste.

–          Determină inegalitate în ceea ce privește despăgubirile acordate celor prejudiciați, datorită inegalității în ceea ce privește resursele financiare ale cetățenilor (în condițiile în care solicitarea despăgubirilor în instanță atrage costuri semnificative).

–          Ansamblul inegalităților îl fac indezirabil pentru un stat social, așa cum este România.

Sistemul despăgubirilor administrative este mult mai adecvat realităților românești, având următoarele avantaje:

–          Are capacitatea de a realiza o distribuție mai echitabilă a despăgubirilor, mult mai apropiată de ponderea celor prejudiciați.

–          Costurile de funcționare sunt mult mai mici decât în cazul sistemului litigios.

–          Impactul negativ asupra serviciilor medicale și asupra capacității sistemului public (în special) de a le furniza este mult mai redus;

–          Poate să absoarbă „culpa sistemului”, contracarând în mod eficient tendința de a arunca vina pe salariați (riscul inerent neglijenței).

–          Așezarea cât mai aproape de modelul No-fault, adică eliminarea neglijenței ca aspect central în stabilirea despăgubirilor, micșorează durata de rezolvare a cazurilor. Conform studiilor comparative, este vorba de o trecere de la media de 4-5 ani pentru rezolvarea în instanță a unui caz la media de 8 luni în cazul sistemului administrativ.

Acestea sunt cele mai importante argumente în favoarea sistemului despăgubirii pacienților în caz de prejudicii, ca alternativă la sistemul malpraxis. Sper că pe dvs. v-am convins, deoarece nu am reușit să conving mai mulți miniștir ai Sănătății n-am reușit (cel puțin nu încă)!