Este normal ca unitățile private de sănătate să beneficieze de finanțare publică?!

Înainte de a vă lăsa enervați de titlul articolului (care redă de altfel o întrebare legitimă) este bine să știți că încerc analiza situației din perspectiva ambelor răspunsuri posibile. O a doua precizare prealabilă: normalitatea nu este predefinită de  vreo autoritate, ea depinzând de acordul nostru comun asupra unor valori. Cu alte cuvinte, normalitatea ține de o decizie colectivă. În calitate de participanți la astfel de decizii este de preferat să reflectăm în prealabil la consecințele lor. Aceste rânduri trebuie înțelese ca un parcurs (incomplet) al reflecției necesare. Voi începe acest drum cu reluarea întrebării din titlul, într-o formă discret modificată:

Posibilitatea unităților private de sănătate de a beneficia de finanțare de la CNAS este etică?

Primul răspuns pe care o să-l dau la această întrebare bănuiesc că o să întristeze pe toată lumea: da; însă doar în anumite limite. Cu alte cuvinte, nu cred că există o soluție categorică la această problemă, soluțiile constituind adecvări punctuale la fiecare situație. Voi încerca să sprijin această poziție prin intermediul a două tipuri de argumente la întrebarea inițială, pro și contra, indicând însă în fiecare dintre cazuri doar câteva dintre raționamentele posibile.

I. Argumentele în favoarea posibilității unităților private de a beneficia de finanțarea publică

1) O dovadă anecdotică

Cel mai la îndemână ne este „dovada anecdotică”[1]: fiecare dintre noi avem momente în care preferăm o unitate privată de sănătate în dauna alteia publice.[2] Sau, pentru a nu vă include forțat în această poveste, personal am avut momente în care am preferat să plătesc un serviciu medical la o unitate privată decât să-l accesez la o unitate publică. Motivele au fost multiple, diferite de la caz la caz: accesibilitate mai ușoară (nu a trebui să aștept atât de mult), ușurința de-a găsi medicul preferat, dorința de beneficia de un comportament mai civilizat etc. Cu mențiunea însă că de fiecare dată a fost vorba de servicii medicale de tipul cabinet individual/societate medicală sau policlinică. Amintesc însă că această abordare este una subiectivă, greutatea ei argumentativă fiind aproape nulă pentru o dezbatere. În egală măsură însă știu că, în momentul în care meditați la această problemă, fiecare dintre dvs. veți tinde să judecați informațiile prin prisma experiențelor personale. Nu sunteți anormali dacă procedați așa, știut fiind că emoțiile individuale au cea mai mare greutate în deciziile valorice. Doar că analiza acestei probleme și decizia pe tema ar putea profita din aplicarea dictonului audiatur et altera pars (înainte de a decide este bine să-i ascultați și pe alții – într-o traducere așezată pe context).

2) Drepturile cetățeanului asigurat

Cel mai puternic argument obiectiv în favoarea dreptului unităților private de a benefica de finanțarea asigurată de FNUASS este generat de dreptul cetățeanului asigurat: orice cetățean asigurat are dreptul la decontarea (gratuitatea) serviciilor medicale finanțate de CNAS. Cu alte cuvinte, indiferent dacă se tratează într-o unitatea publică sau în una privată cetățeanul asigurat își păstrează dreptul la decontarea/gratuitatea serviciilor medicale asigurate. După cum vom vedea în secțiunea următoare, modalitatea de transpunere în legislație a acestui drept este suficient de inadecvată pentru a face discutabilă utilizarea lui ca argument pentru schimbarea vizată. Suplimentar, acest drept cunoaște câteva limitări din partea interesului social.

3) Comportamentul profesional mai responsabil

Dacă avem senzația unui nivel mai ridicat de responsabilitate profesională în cazul unităților sanitare private s-ar putea să nu ne înșelăm atunci când este vorba de un cabinet medical individual. Nu sunt sigur că lucrurile stau la fel în momentul în care ne izbim de anonimitatea unei societăți care ne furnizează (contractual vorbind) acele servicii medicale. În acest caz s-ar putea ca lucrurile să stea la fel sau chiar mai rău în cazul privatului. Voi încerca unele explicații la prezentarea argumentelor contra. În acest punct este bine să reținem că o judecată obiectivă ar trebui să se bazeze pe dovezi, cele mai importante fiind furnizate de ponderea erorilor medicale.

4) O formă de plată suplimentară există și în zona publică

În măsura în care (mai) există acest fenomen, argumentul este valabil. S-ar putea ca în multe cazuri să accesăm serviciile private de sănătate pentru a ocoli jena plicului. Problema necesită o abordare prudentă, meritând reținute două necunoscute: amploarea generală a fenomenului și nivelul diminuării lui în urma creșterii salarizării. Cu caracter anecdotic, pot indica existența cazurilor de medici despre care am aflat că refuză categoric astfel de abordări.[3] În măsura în care practica plăților informale există în continuare în sectorul public argumentul are greutate. Cu mențiunea că aceste situații pot fi gândite ca imbolduri implicite pe care lucrătorii din unitățile publice le dau pacienților pentru a accesa serviciile medicale din unitățile private.

În unitățile sanitare publice există și o altă formă de plată în din partea pacienților care afectează cel puțin la fel de mult drepturile pacienților: achiziția medicamentelor și a materialelor sanitare. În unele cazuri ea este generată de un management inadecvat, în cele mai multe este consecința firească a absenței decontării serviciilor medicale la costurile reale.

5) Numărul mare de cazuri de malpraxis din sectorul public

Din perspectiva dovezilor nu știm care este raportul dintre cazurile de malpraxis din unitățile publice și cele private. Dincolo de faptul că, așa cum voi indica puțin mai încolo, tratăm diferit unitățile publice față de cele private, absența unui sistem unitar de înregistrare a acestor situații împiedică o analiză comparativă obiectivă. Cu alte cuvinte, atât sistemul public cât și cele privat au în acest punct o deficiență comună: sunt incapabile să învețe din erori deoarece tind să le ascundă.[4] De fapt, așa cum arătam aici, problema este mai curând la modul în care a fost gândită responsabilitatea pentru prejudicii: centrată pe responsabilitatea individual/ratând responsabilitatea sistemului[5]. Ceea ce indică de fapt că privatizarea poate face parte și din probleme, nu doar din soluții.

II. Argumentele contra posibilității unităților private de a beneficia de finanțarea publică

Pentru a-mi acorda șansa ca adepții neo-liberalismului să parcurgă aceste rânduri, voi începe prin a preciza că argumentele contra vizează de fapt o reducere a acestei posibilități, nu eliminarea ei totală.

1) Tot o dovadă anecdotică

Ca să continui narațiunea pe tema propriei persoane din secțiunea anterioară, de fiecare dată când am preferat serviciile medicale private nu a fost vorba de cele din categoria esențiale, ci de genul celor secundare. Cu alte cuvinte, toate marile intervenții (și au fost câteva) mi-au fost efectuate în spitalele publice. De ce? Unele dintre ele dintr-o situație de fapt: doar unitățile publice asigurau servicii de urgență. Altele însă datorită încrederii (justificată, în majoritatea cazurilor) în faptul că doar o unitate publică putea presta un astfel de serviciu, asigurând totodată și intervențiile necesare pentru eventualele efecte secundare (sau, dacă unitatea publică inițială nu putea asigura toate serviciile medicale necesare atunci ele puteau fi furnizate într-o altă unitate publică, fiind vorba de încrederea în rețeaua publică).

2) Drepturile cetățenilor asigurați sunt transpuse eronat

Dacă vom considera că cetățeanul asigurat are dreptul la decontarea/gratuitatea serviciilor medicale indiferent dacă se tratează într-o unitate publică sau într-un privată atunci acest drept trebuie să fie distribuit egal indiferent de tipul unității. Or, sistemul propus de actualul Guvern în cazul unităților private este bazat pe decontarea tarifului de la CNAS la care se adaugă contribuția suplimentară a pacientului, raportat la un cost total stabilit de furnizor. În acest punct putem observa că dreptul pacientului asigurat suferă două încălcări:

1. Nu este distribuit în mod simetric față de unitățile publice și față de cele private. Exceptând cazurile în care unitatea privată este furnizor unic al unor servicii medicale[6], în unitățile private pacientul asigurat nu beneficiază de gratuitate/decontarea serviciului medical, drept pe care l-ar fi avut într-o unitate publică. Soluția logică la această problemă o constituie stabilirea unui nivel identic de decontare. Doar că o astfel de abordare se izbește de problema rațiunilor care stau la baza plății creșterilor salariale ca politică publică, pe care le-am discutat anterior.
2. Este însoțit de obligația unei plăți suplimentare (din „buzunar” sau printr-o asigurare suplimentară) al cărui cuantum este stabilit în mod arbitrar de furnizorul privat de servicii medicale. Încălcarea acestui drept este maximă în cazurile în care unitatea privată este furnizor unic al unor servicii medicale și suficient de relevantă în restul situațiilor.

3) Drepturile cetățenilor asigurați sunt limitate/condiționate de interesul social

Dreptul cetățeanului asigurat este condiționat de respectarea anumitor reguli. Cea mai importantă vizează accesarea justificată a serviciilor medicale. Cu alte cuvinte, accesarea serviciilor medicale este o posibilitate virtuală, transpunerea ei în realitate fiind condiționată de constatarea necesității accesării acelor servicii, făcută de o autoritate medicală (de obicei medicul) sau administrativă. Într-o explicație simplistă, dacă simțiți că vă deranjează un organ și ai senzația că o tomografie ar putea stabili diagnosticul, nu puteți solicita să vă fie efectuată această investigație cu decontarea de la CNAS, fiind nevoie ca ea să fie indicată de un specialist, respectând o procedură…

Dacă excludem problema plăților informale, unitățile publice au o probabilitate mai mare de a aplica reguli corecte privind accesarea justificată a serviciilor medicale. Discut în termeni de probabilitate deoarece fenomenul cererii induse de servicii medicale este atestat în unitățile publice de sănătate[7]. Așa cum explicam când am discutat acest fenomen, el s-a ivit în principal ca o soluție de combatere a absenței decontării serviciilor medicale la costurile reale. În consecință, cred că nu greșesc dacă anticipez că plata tarifelor la costurile reale ar reduce fenomenul acordării/raportării nejustificate de servicii medicale într-o măsură semnificativă, deoarece scopul unităților publice este încadrarea în buget, respectiv încasările să acopere plățile.

Detalierea problemei este relevantă în același timp pentru unitățile private: deoarece scopul esențial al unei unități private îl constituie profitul, nu există nicio formă de auto-limitare a fenomenului acordării/raportării nejustificate de servicii medicale. Această asimetrie ne arată că, în absența unor verificări administrative externe riguroase, creșterea ponderii unităților private aflate în contract cu CNAS aduce cu sine un risc proporțional de cheltuieli inutile din acest fond.

4) Responsabilitatea actului medical

Din perspectiva cetățenilor asigurați, adică a pacienților potențiali sau actuali, responsabilitatea are (cel puțin) trei dimensiuni relevante:

1. Măsura în care ea determină maxima diligență (cel mai bun tratament posibil) din partea profesioniștilor. O regulă aplicabilă ar putea suna de felul următor: anonimitatea diluează responsabilitatea. Chiar dacă în cazul medicilor nu este vorba exact de sensul propriu al termenului, există situații în care între pacient și cei care-l tratează se interpune o organizație, aceasta putând fi publică sau privată. Situația este identică (între cele două categorii de unități) în cazul nivelului controlului exercitat de organismul profesional, însă balanța înclină în favoarea unităților publice în momentul în care discutăm de existența controalelor administrative. La finalul acestui punct putem constata un nivel mare al responsabilității atunci când profesionistul răspunde strict individual în fața pacientului (ex. cabinetul medical individual), un nivel similar de redus în cazul exercitării activității profesionale într-o organizație (publică sau privată) și un nivel discret mai mare de responsabilitate generat de existența unor structuri de control administrativ suplimentare în cazul unităților publice.
2. Protecția pe care ne-o oferă rețeaua în care se află medicul în cazul unui eveniment neașteptat/nefericit, aceasta fiind principala resursă pentru remedierea situației. Indiscutabil, cele mai bune șanse de remediere sunt în cazul unităților publice, mai ales când este vorba de spitale (funcționează o regulă de tipul: cu cât are mai multe specializări spitalul cu atât șansele de remediere sunt mai mari). Este suficient să amintesc exemplul[8] situației pacienții tratați în unități private care suferă evoluții neașteptate și ajung să fie transferați rapid în unitățile publice (externalizarea riscurilor) pentru a înțelege diferențele în privința rețelelor.
3. Nivelul despăgubirilor de care beneficiază pacienții în cazul în care sunt prejudiciați. În acest punct atât unitățile private cât și cele publice stau la fel de rău, sau, pentru a menține abordarea din perspectiva interesului pacienților, aceștia sunt la fel de dezavantajați. Problema este generată de disfuncționalitatea asigurărilor de malpraxis, care constituie de fapt o mare afacere privată dezvoltată sub nepăsarea (în unele cazuri chiar intervențiile de favorizare) din partea autorităților (inclusiv a celor medicale).

5) Decontarea serviciilor de către CNAS tulbură responsabilitatea și în cazul unităților sanitare private

Am indicat cabinetul medical individual (sau formele de organizare care păstrează un nivel maxim al răspunderii individuale) drept modelul de practică cu cel mai mare nivel al responsabilității. Aici însă nu am inclus însă situațiile în care aceste forme de practică beneficiază de decontarea serviciilor medicale de la CNAS. Cu riscul de a nedreptăți foarte mulți practicieni, cred că pot invoca cazul medicilor de familie ca argument în favoarea riscului ca decontarea serviciilor medicale să dilueze responsabilitatea. Cu mențiunea însă că în acest caz este vorba și de un specific al specializării, ce ține de faptul că are un caracter general.

III. Există o diferență de eficiență între unitățile sanitare publice și cele private?

Din perspectiva dovezilor existente pentru situația din România cred că răspunsul cel mai potrivit este: nu știm! Nu există cercetări pe această temă sau instrumente de monitorizare obiectivă a rezultatelor. Este drept că auzim cel mai des de tratamente sau comportamente inadecvate în cazul unităților sanitare publice, însă este bine să privim cu precauție această distribuție a informațiilor, deoarece ea ține de zona dovezilor anecdotice. Există o serie de variabile care pot influența acest tip de notorietate, cum ar fi:

• Ponderea mai mare a numărului de cazuri tratate în unitățile publice. Dacă vom aloca o probabilitate oarecare de eroare la un anumit număr de cazuri atunci vom constata că unitățile publice au o probabilitate mult mai mare să le înregistreze din cauza numărului total de cazuri tratate.
• Deseori ratăm dimensiunea de solidaritate socială ce caracterizează funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, tinzând să contabilizăm suma contribuțiilor individuale. Or, din contribuția noastră sunt asigurate serviciile medicale pentru noi, pentru copiii noștri, pentru părinții noștri care au pensia sub o anumită limită, pentru copiii și părinții cetățenilor care nu sunt asigurați (unii dintre ei contribuind la sistemele de sănătate ale altor state) etc.
• Dacă nu avem calitatea de pacienți suntem mai sensibili la informațiile (negative) pe tema a ceva ce plătim (și toți cetățenii care avem un minim câștig – mai ales salarial – plătim asigurări sociale de sănătate) decât față de ceea ce nu plătim (serviciile medicale private le plătim doar când le accesăm). Or, tindem să considerăm că plata noastră se duce automat și în întregime la unitățile sanitare publice.[9]
• Așteptările de la unitățile publice sunt asimetrice față de cele private. Considerând că unitățile publice sunt beneficiarii banilor din asigurări, le încărcăm cu responsabilitatea față de sumele pe care le plătim fiecare dintre noi.
• Există o continuă presiune politică pe zona așteptărilor față de sistemul public de sănătate, acesta fiind adesea și terenul unor dispute politice.

Din aceste exemple nu trebuie să înțelegeți că sistemul public de sănătate este de fapt unul ideal sau măcar aproape de ideal, ci doar că, în absența unor dovezi privind niscaiva diferențe dintre public și privat, din eșecuri ale unităților publice de sănătate nu rezultă cu necesitate că soluția o constituie unitățile private de sănătate.

Voi încerca să indic câteva motive adiționale care ne-ar putea face să supra-estimăm eficiența serviciilor private de sănătate:

• Aderența la propriile decizii. Tindem să tratăm diferit serviciile medicale obținute prin plata unor sume „din buzunar” la alegerea noastră față de plata (mai abstractă) prin intermediul contribuțiilor la asigurările sociale de sănătate. Din moment ce am ales o unitate privată de sănătate și am plătit avem o probabilitate mult mai mare (decât în cazul unităților publice) de a ne considera satisfăcuți de serviciul primit. Explicația ne-o oferă studiile de economie comportamentală, acestea evidențiind ceva de genul evitării recunoașterii că am ales greșit/aderenței la propria decizie.
• Cea mai mare parte a serviciilor medicale private accesate presupun interacțiuni de scurtă durată cu unitățile, în condițiile în care probabilitate nemulțumirii este influențată de durata interacțiunilor.

Există un specific al unităților private, de care este bine să ținem cont

Unitățile sanitare private s-au dezvoltat în special pe seama următoarelor categorii de servicii:

• Servicii medicale la cerere. Acesta este un tip de servicii medicale excluse de la finanțarea din FNUASS.
• Servicii medicale cu calitate hotelieră crescută.
• Servicii medicale extrem de specializate/ de nișă.

Este bine să reținem că informațiile pe care le avem până acum despre serviciile medicale private vin preponderent din aceste zone, extrapolarea rezultatelor acestora la toate tipurile de servicii medicale riscând să facă parte din categoria generalizărilor pripite.

Atenție la condiția de accesare a serviciilor private de sănătate!

Cum spuneam există cel puțin anumite tipuri de servicii medicale în care privatul cred că este mai eficient decât publicul. Cu condiția să avem resursele financiare necesare pentru a le accesa. Deseori această condiție ia forma să fim „aproape sănătoși”. Dacă suntem „foarte bolnavi”, necesitând multe investigații și tratamente atunci în cazul multora dintre noi (a celor cu venituri mici sau medici) costurile ne depășesc posibilitățile financiare sau ne pot duce pe zona falimentului personal (uitați pentru moment că nu avem o astfel de instituție juridică). O intuiție privind incapacitatea de a suporta costurile unor servicii medicale ne-o oferă mulțimea solicitărilor de sprijin pe care le vedem pe rețelele sociale. Bănuiesc că absența sistemului (public) de asigurări sociale de sănătate ar determina o creștere a numărului de astfel de cazuri cu cel puțin două ordine de mărime. Adică, puteți estima cum ar fi dacă vă imaginați că în fluxul dvs. vă vor apărare, tot la a treia postare, mesaje cu solicitări de sprijin financiar pentru tratament, un procent semnificativ dintre ele fiind de la persoane pe care le cunoașteți. Unele dintre aceste persoane vor beneficia de sprijinul dvs. financiar în timp ce altele nu vor fi sprijinite de nimeni. Pot adăuga faptul că o parte a costurilor este alocată profitului pentru a vă potența sensibilitatea față de problemă.

Cui îi revine sarcina probei?

Una dintre condițiile esențiale pentru orice politică publică bazată pe dovezi o constituie … existența dovezilor. Deoarece în discuție este o schimbare, dovezile trebuie aduse de cei care propun schimbarea. În acest proces nu este însă suficientă dovedirea problemelor situației actuale, fiind necesară și dovada că schimbarea ar putea determina o creștere a binelui social și individual. Politicienii (mai ales cei care au ajuns la putere invocând transparența și acțiunea bazată pe dovezi) care au propus schimbarea nu au prezentat nicio dovadă în favoarea ei.

În loc de concluzii

În absența dovezilor, intuiția îmi sugerează că există anumite categorii de servicii medicale în care unitățile private care pot oferi mai multă satisfacție pacienților (și mai multă calitate) decât cele publice. În mod clar pare să se întâmple acest lucru în zona cabinetelor medicale individuale, responsabilitatea directă tinzând să crească diligența. Chiar dacă nu este prea clar de ce anumite servicii medicale au ajuns să fie mutate aproape în întregime pe zonă privată (ex. serviciile stomatologice), este cert că în cazul multora dintre ele obișnuința accesării lor în privat ne conduce la ideea unei calități sporite.

Evaluarea subiectivă a calității ar trebui să țină cont de faptul că accesarea serviciilor medicale private este în unele cazuri o problemă de status, cetățeanul pacient dorind să-și evidențieze pe această cale apartenența la o anumită clasă socială, posibilitățile financiare etc.

Închei cu o ultimă idee: așteptările noastre de la sistemul public de sănătate sunt prea mari raport la posibilitățile reale de satisfacere colectivă a lor. (Am sugerat aici câteva dintre soluțiile posibile.)  Actualele intenții de „privatizare a sănătății” implică și un adevăr dureros din punct de vedere social: pentru a scăpa de această limitare a sistemului cei cu resurse speră să iasă din constrângerile specifice lui. O astfel de schimbare va determina două consecințe esențiale:

1. Accentuarea diferențelor dinte cetățeni în privința accesului la serviciile medicale. Există deja câteva categorii de diferențe în privința accesului, cele mai importante fiind cele determinate de starea materială a pacienților[10] și de zona geografică[11] în care se află aceștia.
2. Scăderea continuă a serviciilor medicale la care au acces, în mod gratuit, majoritatea cetățenilor din cauza diluării continue a ponderii solidarității în funcționarea sistemului.

Suntem singuri că ne dorim un sistem medical în care unii (puțini) vor avea acces la toate serviciile medicale în timp ce pentru cei mulți serviciile medicale pe care și le permit vor fi din ce în ce mai puține? Care este gradul de satisfacție pe care-l vor avea câțiva oameni sănătoși înconjurați de oameni din ce în ce mai bolnavi? Poate reușim să judecăm cu mai multă claritate situația dacă ne amintim că situația noastră materială actuală este rezultatul pregătirii noastre, al eforturilor noastre (și/sau ale părinților noștri) dar și al norocului. Or, norocul se poate dovedi schimbător.

__________________________________________________________

[1] O dovadă anecdotică nu este un banc, ci o „dovadă” bazată pe experiența personală. Problema acestui tip de „dovadă” este că ea constituie de fapt o generalizare (pripită) a experienței personale (subiectivă prin definiție) la toate cazurile de acest tip. Cu alte cuvinte, ea nu este o dovadă obiectivă, nefiind rezultatul unei abordări științifice.

[2] Motivul pentru care am ajuns la acest tip de preferințe constituie subiectul unei discuții separate, ce nu exclude o acțiune constantă de-a lungul ultimelor trei decenii în acest sens.

[3] Aici mă simt obligat să fac trei mențiuni: (1) este posibil să fiu interesat să rețin astfel de cazuri (adică să le exagerez importanța) din cauza interesului; (2) mi-a fost semnalată și existența cazurilor în care astfel de practici continuă; (3) înțelegerea situației (în scopul soluționării) necesită și răspunsurile adecvate la întrebarea: De ce dăm?

[4] Cauzalitatea este de fapt mai complexă, pe primul loc fiind orientarea sistemului malpraxis pentru descoperirea/forțarea identificării unor erori individuale, ratându-le pe cele sistemice. Am încercat aici o clarificare a problemei, în urmă cu 8 ani. De atunci ea a rămas neschimbată.

[5] Sistemul malpraxis este gândit de fapt din perspectiva unui interes de afaceri, ratând atât contribuția lui la feedback-ul necesar pentru eliminarea erorilor viitoare cât și despăgubirea pacienților.

[6] Astfel de situații suportă și ele o serie de discuții, cum ar fi cauzele care le generează și modalitatea în care aceste servicii ajung pe lista celor decontate de CNAS.

[7] Afirmația trebuie înțeleasă cu precauție deoarece atestarea existenței cererii induse de servicii medicale în unitățile publice are două cauze: (1) cea mai mare parte a finanțării din FNUASS – destinată unităților sanitare – este către unitățile publice și (2) verificarea unităților private din acest punct de vedere este destul de timidă.

[8] În condițiile în care nu există o documentare a acestor cazuri acest exemplu are caracterul de mit urban. De reținut însă că și multe dintre acuzațiile la adresa spitalelor publice sunt în aceeași situație din perspectiva dovezilor.

[9] Spre exemplu, mai puțin de jumătate din banii FNUASS ajung la spitalele publice.

[10] Cu mențiunea că în condițiile existenței plăților informale (și proporțional cu amploarea caracterului de condiționare pe care acestea îl au) această îngreunarea a accesului la serviciile medicale se înregistrează și în sectorul public. Știm însă că, din fericire, realitatea este un pic mai bună decât modalitatea în care ea este reflectată în mass media (însă mult mai rea decât modelul ideal).

[11] Această diferență caracterizează aproape în egală măsură unitățile sanitare private și cele publice.