Cum (nu) funcționează sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Câteva aspecte

În această perioadă se petrece un fel de „reformă tăcută” a sănătății, care va avea impact asupra vieții și (mai ales) sănătății fiecăruia/fiecăreia dintre noi. Schimbare constă în continuarea unor acțiuni începute deja anterior (exemplu: accesul spitalelor private la tipuri de servicii prestate anterior doar de spitalele publice) sau în inițierea unor noi modificări (exemplu: creșterea „din pix” a numărului de spitale private aflate în contract cu CNAS). Deoarece termenul reformă nu oferă o garanție intrinsecă privind impactul calitativ al schimbării, ideal ar fi ca fiecare dintre noi să evaluăm dacă aceste modificări sunt benefice pentru noi, individual și ca societate. Bazându-mă pe un nivel de cunoaștere a sistemului sanitar în ansamblul său, continui analiza diferitelor sale componente și a impactului intervențiilor asupra lui, cu speranța că aceste abordări ar putea contribui la creșterea gradului de transparență.

În sprijinul înțelegerii sistemului de sănătate, voi face o scurtă prezentare a  sistemului asigurărilor sociale de sănătate, analizându-l prin raportare la ceea ce /trebuia ar trebui să fie, respectiv la modele occidentale pe baza cărora a fost construit. Ea vă va ajuta să observați cum s-a petrecut „pe nevăzute” politizarea celui mai mare fond mutual de asigurări de sănătate și   „golurile etice” ale acestui sistem. În măsura în care împărtășiți aceleași așteptări ca mine de la acest sistem veți putea constata, printre altele, că cei care doresc să se prezinte drept eroii lui salvatori sfârșesc de fapt prin a se înscrie în linia celor care îl îndepărtează tot mai mult de la scopurile sale.

Administrarea sistemului asigurărilor sociale

Sistemul asigurărilor sociale de sănătate a fost construit pe baza unui model occidental, el având la origine un caracter autonom față de instituțiile statului și față de bugetul de stat. Autonomia a fost gândită (și funcționează în statele occidentale care au acest sistem) pentru a proteja acest fond de lăcomia bugetară a statului, de amestecul politicului și pentru a institui principiul „doar asigurații beneficiază”. Încercând o definiție am putea considera că sistemul asigurărilor sociale de sănătate are un caracter (macro)obștesc/fond mutual de asigurări de sănătate, în care anumite categorii de cetățeni plătesc niște contribuții și participă la administrarea lor, ei fiind singurii beneficiari. Cine dorește să introducă alte categorii de cetățeni ca beneficiari ar trebui să plătească contribuția corespunzătoare pentru ei. Cu alte cuvinte, intervenția statului menită să introducă diferite categorii de beneficiari scutiți de la obligația plății contribuțiilor ar trebui să fie posibilă doar dacă statul plătește pentru acele categorii de cetățeni.

Autonomia Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), administratorul acestor resurse financiare, ar trebui realizată prin intermediul Adunării Generale și, mai ales, prin componența Consiliului de Administrație (CA). Regula inițială de numire a membrilor CA al CNAS era de tipul: majoritatea este constituită de reprezentanții plătitorilor. Deoarece în prima parte a funcționării acestui sistem cea mai mare parte a contribuțiilor la Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătatea (FNUASS) au fost plătite atât de angajați cât și de angajatori, majoritatea membrilor CA (stabilită prin art. 70 din OUG nr. 150/2002) era asigurată de cinci reprezentanți ai angajatorilor (numiți de confederațiile patronale reprezentative la nivel național) și de cinci reprezentanți ai angajaților (numiți de confederațiile sindicale reprezentative la nivel național).

Cu caracter de paranteză, subliniez aici două aspecte pe care le consider relevante:

1. Modelul administrativ inițial determina o majoritate constituită din cetățeni care au pielea în joc, respectiv au motivația de a decide atât în calitate de contribuitori ai sistemului cât și de potențiali beneficiari. Suplimentar, ei trebuie să dea seama de activitatea prestată în fața celor pe care-i reprezintă, aceștia din urmă, la rândul lor, având și ei piele în joc.
2. FNUASS este un fond mutual de asigurări sociale de sănătate, principalul lui scop fiind unul social. Cu alte cuvinte, criteriile economice de gestiune trebuie dublate de cele sociale, fiind nevoie de un simț al socialului, adus de reprezentații celor care contribuie la finanțarea sistemului și au statutul de potențiali beneficiari. Exclusivitatea criteriilor economice poate genera un fond care să funcționeze bine economic (într-o definiție pozitivă: fără pierderi; într-o definire negativă: cu profit mare pentru furnizorii de servicii medicale), dar care să aibă consecințe dezastruoase raportat la obiectivele sale. Există numeroase aspecte ale îngrijirilor de sănătate care nu sunt (și nu au cum să fie) profitabile din punct de vedere economic, dar a căror neglijare constituie o gravă violentare a valorilor sociale.

Marea problemă a acestui fond de asigurări sociale de sănătate a fost că s-a dovedit eficient, colectând mai mulți bani decât s-au așteptat autoritățile statului. În consecință, el a fost victima unor abuzuri repetate, sfârșind prin a se îndepărta destul de mult de modelul inițial. Principalele intervenții ale politicului (și a polilor de interese din spatele acestuia) au vizat mai întâi preluarea controlului decizional și apoi alocarea preferențială a resurselor. Preluarea controlului este evidențiată de corelațiile din tabelul de mai jos:

Raportat la modelul său inițial se poate remarca o constantă: venirea dreptei la putere a avut drept consecință politizarea CNAS, diminuarea încasărilor și diluarea posibilităților de finanțare a unităților sanitare publice din acest fond prin favorizarea altor categorii de structuri. Prima mutare a fost transformarea de facto a acestui fond mutual în „fond de stat”, includerea lui în bugetul consolidat al statului fiind de fapt o transformare a acestuia într-o secțiune a bugetului de stat. Ea a fost urmată de diminuarea contribuțiilor la sănătate, adică de continua scădere a resurselor[1]. Restul mutărilor pot fi observate în distribuția procentuală a sumelor din FNUASS pe capitole și secțiuni.

Ca principiu, orice tabără politică ce afirmă că acționează în sănătate în interes social are obligația morală de a restaura o structură de reprezentare generală a contribuitorilor, absența intervențiilor în acest sens așezând-o în rândul celor interesați de mecanismele instaurate de politizarea lui.

Pentru a evita orice formă de partizanat politic trebuie observat că în timp ce dreapta a naționalizat acest fond mutual, venirea stângii la putere nu a fost urmată de restaurarea principiilor mutuale de funcționare, ci de utilizarea (deseori chiar de accentuarea) politizării CNAS. Este suficient să ne amintim că scandalurile de corupție asociate cu foști conducători ai CNAS au caracter transpartinic.

Politizarea sistemului asigurărilor sociale este însoțită de două tipuri de perturbări generale ale funcționării lui normale:

• Utilizarea FNUASS pentru sprijinirea unor politici sociale. Câteva exemple: lărgirea (continuă) a categoriilor de asigurați fără obligația de plată, introducerea unor scutiri de la plată (un exemplu: scutirea de obligație la plată a pensionarilor care au pensia sub 740 lei[2]) etc. În discuție sunt scopuri etice, legitime din punct de vedere social. Însă, ele ar fi trebuit realizate pe alte căi.
• Utilizarea FNUASS pentru interese de grup sau individuale. Scandalurile de corupție de la nivelul conducerilor CNAS sunt de notorietate, ele reprezentând însă doar partea descoperită a poveștilor de acest tip. De asemenea, trebuie adăugate favorizarea diferitelor grupuri de contractați ai acestui fond, începând cu furnizorii de medicamente.

Există un aspect adițional care ar putea fi interpretat ca un argument împotriva modalității de gestionare a acestui fond: modelul inițial (ideal) de reprezentare a asiguraților (cel prevăzut de OUG nr. 150/2002) s-a menținut într-o bună măsură la nivelul CA al Caselor Județene de Asigurări Sociale de Sănătate. Din cauza diluării rolului acestor CA-uri (într-o măsură semnificativă ele au devenit forme fără fond) dar și din motive ce țin de calitatea reprezentanților (cum ar fi lipsa de pregătire în domeniu, înțelegerea deficitară a calității de reprezentant, concentrare pe interesele de grup etc.) în multe cazuri aceste structuri au sfârșit prin a avea un caracter mai curând formal.

Mecanismele de decontare ale serviciilor medicale

Crearea sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost dublată de introducerea unui mecanism obiectiv de evaluare și decontare. Este vorba de sistemul Diagnostic Related Groups (DRG), o bună prezentare a istoriei acestuia în România putând fi găsită aici. Acest sistem nu este perfect, putând fi reținute cel puțin două dintre problemele lui de fond: forțează utilizarea unor mecanisme specifice economiei de piață într-un domeniu incompatibil cu o astfel de abordare, determinând astfel standardizarea a ceva ce este în sine greu de uniformizat: sănătatea (și suferința) umană. Imperfecțiunile inerente unei astfel de abordări au fost accentuate de încercarea de a-l transpune într-o societate în care dimensiunea informală ocupă un loc semnificativ.

Raportându-ne la filosofia sa, într-o abordare simplistă putem considera că există trei condiții obiective pentru funcționarea acestui sistem:

1. Să aibă la bază o bună estimare a totalului serviciilor medicale necesare celor asigurați.
2. Să ia în considerare costurile reale ale serviciilor medicale.
3. Să asigure decontarea tuturor serviciilor medicale necesare la costurile reale.

Voi încerca o scurtă discuție pe tema fiecăreia dintre condiții deoarece ele au la ora actuală caracterul de probleme majore ale sistemului.

1) Estimarea serviciilor medicale necesare

Cea mai ușor de înțeles formulă de estimare a serviciilor medicale necesare (tipuri și număr) celor asigurați utilizată de acest sistem o constituie media ultimilor 5 ani. Cu alte cuvinte, sistemul operează cu o anticipare a viitorului bazată pe trecut. La prima vedere pare cea mai bună abordare. Doar că ea este perturbată de o serie de variabile:

• Consideră că estimările inițiale au fost corecte. Erorile inițiale tind să se mențină de-a lungul întregii perioade.
• Este perturbată de un efect pervers cunoscut în toate țările care utilizează acest sistem, respectiv cererea indusă de servicii medicale (profuzia serviciilor medicale). Această anomalie a sistemului (ușor explicabilă în termenii economiei comportamentale) este caracterizată de două efecte negative majore:
  • Dacă decontezi în funcție de raportare atunci unitățile sanitare vor tinde să raporteze (inclusiv să interneze/să trateze) mai mult pentru a încasa mai mult. În consecință, vei avea atât servicii medicale raportate fără a fi realizate cât și servicii medicale prestate fără a fi necesare.
  • Efectul este amplificat în cazul serviciilor medicale profitabile: cu cât este mai avantajoasă decontarea unui serviciu medical cu atât unitățile sanitare vor fi tentate să exacerbeze utilizarea.[3]
• Nu ia în considerare noile standarde de sănătate. Spre exemplu, la ora actuală există tendința de a considera că orice dependență este o boală și, în consecință, de-a introduce în zona serviciilor medicale decontate toate intervențiile terapeutice pentru a anula fie adițiile fie efectele lor. O astfel de viziune ar avea un impact semnificativ asupra sistemului de asigurări sociale de sănătate, introducând o serie de alte comportamente terapeutice pe lista celor ce trebuie decontate.
• Nu poate anticipa noile abordări terapeutice. Viteza (în creștere) de apariție a noilor tehnologii transformă sistemul într-un care se ocupă întotdeauna de „terapiile de ieri” (în condițiile în care așteptările celor asigurați sunt concentrate pe „terapiile de mâine”).
• Dacă modelul estimării bazată pe trecut ar fi corect și aplicat complet atunci nu s-ar putea justifica intrarea unor noi unități în contract cu CNAS. Cea mai spectaculoasă evoluție din această perspectivă o au unitățile private.

2) Costurile reale ale serviciilor medicale

Într-o abordare generală costurile serviciilor medicale sunt influențate de următoarele variabile:

• Evoluția costurilor cu resursa umană (cheltuielile de salarizare și de formare, ultimele fiind vizibile în cazul rezidenților). În principiu putem considera că este în continuă creștere, în special din cauza existenței unei piețe globale a profesioniștilor din sănătate (vizibilă în amploarea fluxurilor migratorii specifice acestora[4]).
• Evoluția prețurilor la medicamentele și materialele sanitare. Deoarece suntem situați pe o piață globală, cu foarte puține elemente produse intern, costul cu aceste elemente esențiale serviciilor medicale este unul comparabil cu oricare alt loc din lume (atunci când nu ajunge chiar mai mare).
• Evoluția costurilor aferentă dezvoltării tehnologiilor medicale (aparatură și medicamente). Deoarece viteza de inovare în domeniu este în continuă creștere
• Evoluția așteptărilor populației. Așteptările noastre de la sistemul medical se modifică și ele în timp, cea mai importantă influență fiind generată de modificarea valorilor/mentalităților.

Procedura stabilirii costurilor reale ale serviciilor medicale ar putea fi bazată pe câțiva pași simpli: selectarea unui eșantion de spitale și de specialități urmată de evoluția costurilor pentru anumită perioadă. Costurile medii constatate pe această cale ar deveni standarde de cost pentru întreg sistemul.[5] După cum cred că ați înțeles deja, aceasta ar trebui de fapt să fie o procedură aplicată continuu pentru a putea ține pasul cu schimbările terapeutice și în așteptările populației.

3) Decontarea tuturor serviciilor medicale necesare la costurile reale

Utilizarea procedurii de stabilire a costurilor reale aferente serviciilor medicale, amintită în secțiunea anterioară, generează însă o mare problemă socială și politică: raportarea standardelor de cost pe fiecare tip de serviciu medical la media din ultimii 5 ani a numărului de servicii medicale are putea avea drept rezultat (de fapt, este ușor de anticipat că acesta ar fi rezultatul) o sumă care depășește cu mult bugetul FNUASS. Dacă se întâmplă acest lucru există două posibilități:

1. Creșterea bugetului. Deoarece este posibilă doar prin creșterea contribuțiilor și lărgirea bazei de „impozitare” ea este evitată de toate guvernele (să reamintim reducerea masivă a contribuțiilor operată de Guvernul Tăriceanu este emblematică pentru atitudinea față de această zonă a socialului).
2. Dacă bugetul nu crește atunci pasul logic următor îl constituie reducerea numărului de servicii medicale acordate gratuit asiguraților (prin decontarea costului către furnizori din FNUAS). Acest demers are o denumire specifică: definirea pachetului de bază. El presupune că ceea ce nu ar intra în pachetul de bază ar ține de responsabilizarea cetățenilor. Definirea pachetului de bază suportă două abordări complementare: cea pozitivă, indicând ce este asigurat, și cea negativă, indicând care dintre serviciile medicale (considerate gratuite la ora actuală) nu mai este decontat de CNAS. Mare problemă a politicienilor (de toate culorile politice) este că populația ar tinde să vadă doar definirea negativă și să o interpreteze ca anulare a „accesului gratuit la sănătate”.

Câteva concluzii

Discuția despre costurile reale ne-a sugerat deja poate cea mai mare parte a problemei: sistemul trebuie să suporte costuri occidentale, pentru a trata pacienți cu o speranță de viață mai mică decât în Occident (care se transpune într-un nivel al morbidității mult mai ridicat), cu un nivel al obligațiilor (procentuale) de plată mai mici decât în Occident având contribuții la nivelul veniturilor din România. Dacă excludem creșterea bugetului FNUASS și introducerea pachetului de bază dublată de asigurările complementare atunci rămân doar câteva soluții:

• Reducerea cheltuielilor cu resursa umană. A fost principala pârghie de acțiune a tuturor guvernelor de până în anul 2015. Cum era de așteptat, s-a constatat că această politică are un cost foarte mare: pierderea specialiștilor generată de migrație.
• Creșterea utilității banilor colectați. Acest tip de strategie necesită două intervenții complementare:
  • Reducerea pierderilor, respectiv a banilor irosiți. Locul comun îl constituie reducerea corupției. Nu cred că este vorba doar de atât, mult mai importantă fiind profesionalizarea managerilor din sistem.
  • Reducerea (până la eliminare) a marjei de profit. Orice profit realizat pe seama FNUASS, adică a unor bani colectați de cetățeni pentru a fi utilizați la îngrijirea propriei sănătăți, poate fi considerat o pierdere din perspectiva serviciilor medicale ce ar putea fi prestate în locul lui.
• Reducerea de facto a serviciilor medicale prestate (cantitativ și, mai ales, calitativ).

Reluând problema într-o ecuație mai simplă: sistemul asigurărilor sociale de sănătate trebuie să satisfacă așteptări (legitime) la nivelul statelor occidentale, plătind aceleași prețuri ca în statele occidentale dar cu având cea mai mică cheltuială pentru sănătate pe cap de locuitor din Uniunea Europeană.

După cum vom vedea în prezentările ulterioare, soluția de rezolvare a acestei probleme propusă de Guvern este să asigurăm serviciile medicale la nivel occidental doar pentru unii cetățeni, respectiv pentru cei cu resursele cele mai multe. Ea se numește „privatizarea sănătății”, în fapt fiind vorba de o creștere continuă a contractelor private pe seama FNUASS, respectiv utilizarea unei bune părți din aceste fonduri într-o schemă menită să accentueze profitul, dublată de o continuă diluare a solidarității sociale.

(Foto preluată din articolul Pro and cons of social health security program)

__________________________________________

[1] Pentru angajatori de la 7% la 5,2%.

[2] Introdusă de Guvernul Ponta prin OUG nr. 15/2012, însă pentru a transpune Deciziile Curții Constituționale nr. 223 și 224/2012.

[3] Pentru a nu ofensa pe nimeni voi da un exemplu (anecdotic; care mi-a fost relatat) din sistemul italian de sănătate: deoarece procedura traheostomiei beneficia de un nivel foarte bun de decontare, era ea indicată chiar și în cazurile în care nu era musai necesară, înlocuind (chiar și atunci când era inutil) intubația oro-traheală. După cum puteți constata din acest exemplu, problema utilizării inadecvate a fondurilor este dublată de presiunea în favoarea unor comportamente terapeutice discutabile din punct de vedere deontologic. De reținut că creșterea accentului pus pe abordarea economică amplifică proporțional astfel de efecte.

[4] Fluxurile migratorii ale specialiștilor din sănătate sunt influențate în special de trei variabile esențiale:

• Cererea de servicii medicale
• Posibilitățile de plată (nivelul de bogăție al fiecărei societăți)
• Costurile de formare ale specialiștilor.

[5] Acesta este un exemplu de procedură gândit de echipa condusă dr. Adrian Pană în 2013 (la acea vreme Secretar de stat în Ministerul Sănătății), în cadrul unui (nou) proiect de lege a sănătății.