Unde-i problema cu „privatizarea sănătății”?!

În condițiile în care am participat la unele consultări/negocieri (publice) pe tema proiectului de OUG ce ar viza „privatizarea sănătății” și a actelor subsecvente acesteia (în special Contractul Cadru), cred că ar fi utile câteva clarificări publice, care să salveze un pic subiectul de prea intensa politizare.

Există în mod clar o intenție de privatizare a (cel puțin) unei părți din fondurile publice de sănătate. Dacă în ultimul mandat al lui T. Băsescu puteam vorbi de nivelul maxim al lăcomiei (dorința de privatizare vizând întregul sistem al asigurărilor sociale de sănătate[1]), acum nu este suficient de evidentă întinderea acestei intenții. Absența clarității este generată de diferențele dintre cei mai importanți competitori (vizibili): PNL-iștii tradiționali (adepții politicii prudente în această direcție, pas cu pas) aripa PDL (radicalii înfometați) și „naivii” din USR (am așezat termenul naivi în ghilimele deoarece nu pot fi excluse niscaiva interese; deocamdată cele mai vizibile sunt însă poziționările pro privatizare determinate de necunoaștere).

Nu este greu de sesizat nucleul unităților private de sănătate organizate într-o poziție de „lobby intern” în cadrul PNL, aceasta fiind, cred, principalul pol de presiune. După cum vom vedea, derularea evenimentelor indică existența unui pol de interese ce privilegiază unitățile sanitare private cu paturi (spitalele private) față de restul categoriilor de unități private (policlinici, laboratoare, cabinete private).

Este bine să reținem că această intenție nu este specifică României, ea fiind o copie sau (în majoritatea cazurilor) un efect al unei viziuni neo-liberale globale, centrată pe privatizarea unei părți cât mai mari din bugetele publice. Pentru mine un exemplu al depășirii limitelor firești în această direcție îl constituie privatizarea penitenciarelor, Marea Britanie fiind unul dintre cazuri. În mod sigur acest pol de interese își va continua presiunile, mergând până la limita suportabilității fiecărui stat. Rămâne să vedem dacă limita suportabilității noastre de acum este identică cu cea din 2010.

1 O scurtă prezentare a problemei

Înțelegerea problemei este condiționată de un set minim de informații privind diferența dintre unitățile publice și cele private. Ca explicațiile să fie mai ușor de înțeles voi utiliza exemplul spitalelor, reținând însă că nu doar spitalele beneficiază de decontare serviciilor medicale de la CNAS[2]. Pentru început merită reținute următoarele date (furnizate de CNAS în timpul consultărilor): numărul de paturi contractate de CNAS cu unitățile publice: 112.401; nr. de paturi contractate cu unitățile private: 6763.

Într-o formă ultra-simplificată plata serviciilor medicale din banii publici este caracterizată de două modele diferite:

1.1 Plata către unitățile publice de sănătate.

Menținându-ne la nivelul de simplificare inițial, putem considera că spitalele publice beneficiază de două plăți generale pentru serviciile medicale[3]:

• Decontarea serviciilor medicale, realizată de CNAS.

După cum vom vedea, procedura decontării (condiționată de cea prealabilă a contractării) este aplicabilă atât spitalelor publice cât și celor private, scurtele explicații date aici fiind aplicabile ambelor cazuri. Prin decontare spitalele publice primesc niște sume de bani ce corespund serviciilor contractate și prestate,[4] la tarifele prestabilite de Casă. Tarifele[5] de decontare sunt stabilite în mod unilateral de CNAS, ele fiind dependente (în mare) de două variabile: sumele disponibile în FNUASS și totalul serviciilor estimate a fi furnizate pentru anul în curs. Detalierea tarifelor suportă ajustări la condițiile reale, influențele unor poli de presiune, intervenția unor interese etc. Principalul viciu al acestui sistem îl constituie faptul că situației îi este aplicabilă regula „Stăpânul hapsân învață sluga hoață!”: în condițiile în care decontarea serviciilor medicale nu este făcută la costurile reale unitățile sanitare (publice și private) încearcă diferite soluții de „adaptare la sistem”.

• Plata creșterilor salariale. Deoarece este vorba de o situație specifică spitalelor publice, plata creșterilor salariale necesită o scurtă prezentare.

1.1.1 O paranteză necesară: cum s-a ajuns la plata creșterilor salariale

În toamna anului 2015 Guvernul Ponta a început să înțeleagă[6] că este nevoie de o creștere a salariilor lucrătorilor din sănătate. După câteva discuții s-a convenit o creștere cu 25% a veniturilor salariale. Din moment ce nivelul de creștere a fost stabilit a rămas de rezolvat problema modului în care trebuiau finanțate aceste creșteri salariale, adică a traseului banilor suplimentari de la bugetul de stat până la unitățile sanitare. De ce era o problemă? Deoarece, așa cum am amintit la punctul anterior, în marea majoritate a cazurilor singura formă de finanțare a spitalelor publice era prin plata/decontarea serviciilor prestate (și în limita acestora).

Înainte de a discuta soluțiile posibile este bine să reținem un aspect ce ține de modul în care își face calculele statul:  doar o parte a cheltuielilor salariale (cca. 58%, raportat la momentul actual) devine cheltuială efectivă, diferența (cca. 42%) întorcându-se de fapt la bugetul de stat (impozit pe veni și contribuții). Regula ce se aplică întregului (cheltuiala salarială) este, în mod evident, aplicabilă și părții (creșterea cheltuielii salariale implicată de creșterea veniturilor salariale).

Ne întoarcem la problema soluțiilor de finanțare a creșterilor salariale. După cum puteți intui deja, una dintre soluții era creșterea nivelului de decontare al serviciilor medicale, proporțional cu impactul creșterii veniturilor salariale asupra cheltuielilor salariale. Această soluție avea însă câteva neajunsuri:

1. Implica identificarea unei formule de calcul pentru creșterea nivelului de decontare, astfel încât aceasta să fie proporțională cu creșterea salariilor. Exista riscul ca unele unități să încaseze mai puțin (raportat la impactul creșterilor salariale asupra bugetului lor) sau mai mult.
2. Creșterea tarifelor ar fi fost aplicabilă tuturor tipurilor de unități aflate în contract cu CNAS, adică inclusiv a celor private. Această soluție ar fi avut două consecințe nedorite de Guvern:
   • S-ar fi transformat la unele unități private într-o finanțare a profitului suplimentar (ceea ce ar fi determinat o reducere a utilității banilor cheltuiți).
   • Deoarece finanțarea suplimentară (generată de creșterea proporțională a tarifului serviciilor medicale) nu s-ar fi dus la unitățile private în salarii, ea nu ar fi generat o creștere a colectării (impozit și contribuții) comparabilă cu cea de la unitățile private. Din perspectiva nivelului întoarcerilor la buget (inclusiv la bugetul FNUASS) merită să reținem că finanțarea acordată unităților private este „mai costisitoare” (din cauza nivelului mic de „întoarcere la bugetul de stat” raportat la sumele alocate) decât cea acordată unităților publice, cauza esențială fiind diferența foarte mare dintre nivelul de impozitare (impozitul pe venit și contribuții) a salariilor comparativ cu alte modalități de plată a profesioniștilor.
3. Cel mai important aspect: deoarece creșterea salariilor lucrătorilor din sănătate a fost asumată ca politică de stat (cel mai important argument fiind stoparea migrației specialiștilor din sănătate[7]), Guvernul a stabilit că ea va fi suportată de la bugetul de stat. Cu alte cuvinte, cele două bugete care finanțează unitățile sanitare publice, cel al CNAS și cel al MS, beneficiau de o creștere proporțională, dedicată finanțării creșterilor salariale, de la bugetul de stat. Mai mult decât atât, s-a stabilit ca ea să facă subiectul unui capitol distinct numit transferuri…. Or, statul putea asuma o astfel de politică doar față de angajații din sectorul public, nu și față de cei din sectorul privat.

Toate aceste motive au condus la adoptarea altei soluții de finanțare a creșterilor salariale: evidențierea distinctă a acestora în toate bugetele subsecvente. Transpunerea acestei soluții în relația dintre CNAS și spitalele publice a luat forma unui act adițional la contractul de bază (cel aferent prestării de servicii medicale) dedicat finanțării creșterii cheltuielilor salariale (ce corespunde creșterii cu 25% a veniturilor salariale ale lucrătorilor din sănătate).

În finalul aceste secțiuni trebuie să reținem că această soluție a fost îmbrățișată și de următoarele guverne[8], majoritatea creșterilor salariale fiind finanțate prin intermediul capitolului transferuri respectiv al actelor adiționale.[9]

1.2 Decontarea către unitățile private de sănătate

Decontarea serviciilor medicale către unitățile private de sănătate se face asemenea celei precizate la punctul I.1 către unitățile publice: în baza serviciilor medicale contractate[10] și prestate. După cum bănuiesc că ați înțeles deja, aceasta este singura plată pe care unitățile private o primesc de la CNAS pentru serviciile contractate și prestate.

2. Problema discriminării unităților private față de cele publice

În contextul în care, așa cum am văzut, unitățile sanitare publice beneficiază de două surse de finanțare, unitățile private aflate în contract cu CNAS s-au considerat discriminate și au solicitat continuu (din 2015[11] până în prezent) fie un nivel de plată similar fie dreptul de a beneficia de plata suplimentară din partea pacienților. În condițiile în care Consiliul Concurenței a considerat că în discuție este o practică neconcurențială[12], Guvernul a fost presat să acționeze într-un fel sau altul pentru a rezolva problema sesizată.

Cea mai importantă laudă pe această temă adusă fostului Avocat al Poporului, Renate Weber, a vizat faptul că a blocat intenția Guvernului de a „privatiza sănătatea” prin intermediul prevederilor OUG 25/2020, atacând acest act normativ la Curtea Constituțională. Pentru rigoare este bine să reținem un aspect esențial: Curtea Constituțională nu s-a pronunțat pe fond, ci a declarat neconstituționale prevederile actului normativ în discuție pe motive de formă (Guvernul a adoptat actul normativ fără a aștepta avizul Consiliului Legislativ). Putem reține în acesta caz că problema încă nu a implicat o abordare pe fond din perspectiva încadrări în prevederile Constituției. Suplimentar, competența Consiliului Concurenței în materia politicilor publice este discutabilă, din punctul meu de vedere dezbaterea pe această temă nefiind de fapt dusă/finalizată. Cumva niciunul dintre guverne nu a fost suficient de diligent pentru a tranșa în mod adecvat problema.

2.1 Care a fost soluția anterioară la această problemă

Soluția adoptată de Guvern la problema discriminării a fost introducerea plății suplimentare din partea pacienților.[13] Prin plată suplimentară trebuie să înțelegem că unitățile private (aflate în contract cu CNAS și în limita serviciilor contractate) ar trebui să beneficieze în acest sistem de tariful decontat de CNAS + plata suplimentară din partea pacienților. Logic ar fi să numim coplată această plată suplimentară. Doar că această denumire era deja utilizată în legea 95/2006 în cadrul unui sistem menit să inhibe accesarea inutilă a serviciilor medicale publice. Din acest motiv s-a ajuns la soluția denumirii acestei plăți suplimentare: contribuție personală. Deoarece în aceste cazuri este vorba de pacienți asigurați, cărora le-a fost deja reținută contribuția la FNUASS, logic ar fi să o denumim contribuție suplimentară.

Dreptul unităților private de a încasa contribuția pacienților suplimentar peste nivelul de decontare acordat de CNAS a fost introdus în aprilie 2019[14] (printr-o Ordonanță de Urgență a Guvernului PSD) sub forma alin. 2^1 – 2^5 la art. 230 din legea 95/2006[15]. Doar că intrarea în vigoare a acestor prevederi a tot fost prorogată de toate guvernele de până acum, ultima prorogare (introdusă de OUG 20/2021) expirând la sfârșitul acestei luni (iunie 2021). Acesta este un detaliu foarte important deoarece el evidențiază consecințele inacțiunii: dacă nu intervine o nouă prorogare vor fi de drept aplicabile prevederile legale în discuție.

2.1.1 O altă paranteză necesară: ce stabilește forma adoptată de PSD

Pentru a evita riscul partizanatului politic (de orice culoare) mă simt obligat ca, alături de menționarea faptului că posibilitatea încasării contribuțiilor (suplimentare) pacienților de către spitalele private a fost introdusă de PSD, să precizez și specificul formei adoptate de Guvernul PSD. În acest sens trebuie remarcat că „în forma adoptată de PSD” nivelul contribuției (suplimentare) pe care unitățile sanitare aveau dreptul să o încaseze de la pacienți trebuie stabilit de CNAS. Adică, această contribuție trebuie limitată. Bănuiesc că toți ne-am așteptat (existând și discuții pe această temă) ca nivelul contribuției să fie stabilit prin raportare al nivelul încasării totale de care beneficiază spitalele publice.[16]

3. Ce se întâmplă în aceste zile

Proiectul de OUG dezbătut în aceste zile prevedea modificarea formei inițiale a aliniatelor (din art. 230 al legii 95/2006) în discuție și creșterea paturilor din sectorul privat (contractate cu CNAS) cu până la 10%.

3.1 Modificarea formei inițiale a aliniatelor

Față de forma introdusă de Guvernul PSD, proiectul actual prevedea în special două modificări:

3.1.1 Aplicarea în regim de urgență doar pentru spitalele private

Există o a treia diferență între textul în vigoare și forma ce se dorea schimbată: în baza formei în vigoare (aplicabilă în principiu de la 1 iulie 2021) au dreptul să încaseze contribuție (suplimentară) de la pacienți atât unitățile private cu paturi cât și cele fără paturi (forma proiectului de OUG viza ca până la sfârșitul acestui an să fie avantaje doar unitățile private cu paturi). În condițiile în care în discuție este echitatea, normal ar fi fost ca toate tipurile de unități private să poată beneficia de o astfel de măsură (sau nici unul dintre ele). Speculând, aici cred că devine vizibilă existența unui pol de interese al spitalelor private în actuala putere suficient de puternic pentru a-și impune deciziile care-l favorizează.

3.1.2 Eliminarea plafonului maximal al contribuției personale

După cum ne amintim deja, forma anterioară (singura care există deocamdată în lege) prevede plafonarea contribuției personale la un nivel stabilit de CNAS.

3.2. Creșterea numărului paturilor din sectorul privat

Pentru rigoare trebuie să observăm că creșterea urma să se aplice la numărul de paturi din privat, neavând un efect simetric egal (de scădere) asupra paturilor din sectorul public. Cu alte cuvinte, creșterea nr. de paturi avută în vedere pentru sectorul privat ar fi de cca. 676 de paturi.

Care este efectul acestei creșteri a numărului de paturi pentru sectorul privat? Nu știm exact deoarece guvernanții nu au ajuns încă să lămurească acest aspect. Dacă urmăriți declarațiile publice ale CNAS veți constata o serie de bâlbâieli. Putem însă face câteva estimări, unele dintre ele cu o probabilitate foarte mare.

De unde vor fi luate paturile suplimentare? Înțelegând, bănuiesc, că nu este vorba de niscaiva paturi propriu-zise, ci doar de o unitate relativ abstractă[17] de măsură, putem continua prin a observa că sunt posibile două soluții:

• În ipoteza în care numărul total de paturi (contractat de CNAS) rămâne identic, aceste paturi vor fi luate de la spitalele publice. Poate fi relevant să reținem că există niscaiva variații există între spitale în privința numărului de paturi contractate de-a lungul timpului. Însă, în această ipoteză este vorba de un transfer al unui drept de contractare de la spitalele publice către spitalele private. Din declarațiile Președintelui CNAS pare să reiasă că aceasta ar fi soluția. Dacă le citim însă cu atenție putem observa că ele nu sunt însă coerente, deoarece oficialul în cauză vorbește de un balans între paturile din public și privat, în condițiile în care de fapt proiectul de OUG asumă o singură direcție de mișcare: o creștere cu (până la) 10% a paturilor din privat (adică doar dinspre public către privat).
• În ipoteza în care numărul total de paturi (contractat de CNAS) crește cu numărul suplimentar acordat unităților private, atunci (deoarece bugetul alocat rămâne același) singura soluție o constituie reducerea nivelului de decontare. În această variantă toată lumea ar pierde.

Creșterea maximă a numărului de paturi contractate de spitalele private este relativ mică raportat la numărul total de paturi: 676 de paturi înseamnă cca. 0,56% din numărul total de paturi. Dacă o privim însă cu atenție putem constata că ea echivalează cu anularea dreptului de a contracta (adică cu desființarea) unui spital public mare (aproape cu „desființarea” unui spital regional).

Dacă vom considera că polul de acțiune în favoarea creșterii numărului de paturi din privat este același cu cel care a introdus prevederile din OUG 25/2020 atunci putem constata că există un intenționat impact negativ asupra spitalelor publice deoarece aceasta nu este singura modificare care favorizează spitalele private.

Deși creșterea este aparent mică, impactul negativ (asupra spitalelor publice) poate fi foarte mare deoarece contează și categoria de paturi (tipul specializării). Adică, problema este amplificată de „smântânirea” (cream skimming – în termenii raportului Consiliului Concurenței) tipurilor de servicii contractate, spitalele private (prin natura lor) selectându-le pe cele profitabile (cu costuri și riscuri mici) în dauna celor costisitoare (ivite în special la pacienții cu comorbidități). Dacă doriți să vedeți cum evoluează în timp un astfel de mecanism este suficient să priviți ce s-a întâmplat în ultimii 20 de ani cu serviciile medicale de dializă.

Adăugarea contribuției pacienților amplifică acest efect: spitalele private vor selecta pacienții cu resurse (care tind să aibă și o stare de sănătate mai bună), în timp ce spitalele publice vor avea o pondere din ce în ce mai mare a pacienților cu multiple probleme de sănătate (comorbidități; evoluții nefavorabile din lipsa unor resurse adiționale etc.). Or, merită să reținem că spitalele publice reușesc să supraviețuiască printr-o distribuție a riscurilor simetrică cu cea existentă la nivelul întregii populații: pacienții care se vindecă mai ușor (au riscuri mai mici de complicații) asigură rezerva de resurse financiare pentru a trata cazurile care devin complicate și, prin asta, foarte costisitoare. Această rezervă de resurse este suficient de mare pentru a prelua și cazurile complicate de care majoritatea unităților private se grăbesc să scape pentru a-și păstra marja de profit, transferul costurilor (asociate riscurilor) către spitalele publice fiind o a doua formă de „smântânire”.

4 Introducerea contribuției personale este o soluție etică?

Aparent da (a), însă nu în modalitatea aleasă de Guvern (b).

Voi încerca să-mi argumentez fiecare dintre părțile afirmației.

Soluția este aparent corectă.[18]

a.1 Argument costurilor reale

Una dintre cheile întregii povești o constituie costul real[19] al serviciilor medicale. Indiscutabil, nivelul de decontare al serviciilor medicale asigurat de CNAS nu acoperă costurile reale ale spitalelor, fie ele private ori publice. În consecință, diferența de cost este suportată fie în mod direct de pacienți (contribuția suplimentară – ilegală până acum – în cazul spitalelor private; achiziția unor materiale și medicamente în cazul spitalelor publice) sau indirect (scăderea calității actului medical).

Soluția logică o constituie decontarea serviciilor medicale la nivelul costurilor lor reale. Doar că sumele colectate la bugetul CNAS (la care se adaugă sumele de la bugetul de stat, atât cele plătite Ministerului Sănătății cât și cele care alimentează bugetul FNUASS) sunt insuficiente pentru a acoperi acest nivel al costurilor. În linii generale există următoarele soluții de rezolvare a acestei probleme:

1. Creșterea încasărilor la bugetul FNUASS (prin creșterea nivelului de colectare, creșterea contribuțiilor sau lărgirea bazei „de impozitare). Această soluție nu este îmbrățișată de actualul Guvern, care și-a propus mai curând să reducă nivelul impozitării. (Reformularea soluției în termenii unei probleme: veniturile noastre – din care plătim contribuția la FNUASS- sunt prea mici, suntem prea puțini cei care plătim raportat la numărul beneficiarilor și, mai ales, prea multă „economie gri”.)
2. Scăderea numărului de beneficiari, prin eliminarea scutirilor sau, mai curând, introducerea principiului „cine scutește, plătește!” (la nivelul unei contribuții medii) ar fi a doua soluție. Ea este extrem de impopulară, intrând de altfel în contradicție cu un interes general pentru creșterea sănătății publice.
3. Eficientizarea serviciilor de sănătate. Are un impact potențial semnificativ, însă limitat. Suplimentar, este în bună măsură împiedicată de politizarea spitalelor.
4. Reducerea serviciilor medicale decontate de CNAS dublată de introducerea asigurărilor/plăților (contribuțiilor) complementare. Ea presupune decontarea serviciilor medicale la nivelul costului lor real dublată de reducerea pachetului de servicii medicale decontate. Diferența de servicii (cele nedecontate de CNAS) ar urma în această variantă să fie suportată de pacienți (de evitat) sau prin intermediul asigurărilor complementare de sănătate (o a doua asigurarea de sănătate, cu caracter voluntar, care să acopere diferența dintre ce asigură CNAS și un anume standard de referință).

În condițiile în care nu sunt aplicate (cumulativ) soluțiile de la punctele 1, 2 și 3  cea de la punctul 4 rămâne singura ce poate salva situația. De aceea afirmă că introducerea contribuției (suplimentare) a pacienților este o soluție corectă (repet: este corectă doar dacă se refuză soluțiile de la punctele 1, 2 și 3).

a.2 Argumentul drepturilor pacientului

La ora actuală un pacient care alege un serviciu dintr-o unitate privată are doar două posibilități: să găsească unitatea privată care are contract cu CNAS și dispusă să-i efectueze acel serviciu în baza asigurării (s-ar părea că multe îi cer însă deja o plată complementară) sau să plătească întregul serviciu. A doua variantă are cele mai multe probleme etice.

Modalitatea aleasă de Guvern pentru a transpune această soluție este greșită

Principalul motiv erorii îl constituie faptul că Guvernul propune aplicarea acestei soluții doar pentru unitățile private.[20] Asta înseamnă de fapt a considera că doar pentru unitățile private nivelul de decontare este sub nivelul de cost. În realitate, cu această problemă se confruntă și unitățile publice, chiar dacă în măsuri diferite.

Există însă o problemă și cu argumentul a.1: în varianta sa ideală (din perspectiva actualului Guvern), respectiv decontarea de la CNAS + contribuția personal, pacientul se află în continuare într-o situație inechitabilă deoarece este obligat să facă „o plată dublă” sau să încheie o asigurare substitutivă. Cel mai evident exemplu îl constituie situațiile în care serviciul accesat într-o unitate privată nu este disponibil într-o unitate publică: deși pacientul ar avea dreptul la gratuitatea acelui serviciu în baza faptului că este asigurat, el ajunge să plătească din buzunar o parte a acelui serviciu (fie direct, fie sub forma unei asigurări substitutive).

(Va urma.)

(Imagine preluat din articolul Private Health Insurance in Australia: Is it Worth it? )

–––––––––––––––––––––––––––––––––

[1] Merită să ne amintim că Raed Arafat a avut o contribuție semnificativă la blocarea acestei intenții.

[2] Prin CNAS desemnez generic intervenția Casei, decontare făcându-se de fapt de la fondul gestionat de aceasta: Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate – FNUASS.

[3] De fapt spitalele publice beneficiază de mai multe surse de finanțare, unele din ele vizând categorii de serviciu pe care doar ele le prestează. Schematic, acestea ar putea fi împărțite în cumulative (care se pot cumula cu alte plăți) și alternative (care finanțează ceea ce nu decontează CNAS):

• Exemplu de finanțări cumulative: plata unor utilități făcută de autoritățile publice locale. Este cumulativă deoarece se presupune că spitalele publice ar trebui să-și acopere toate cheltuielile din decontarea serviciilor medicale și finanțările alternative.
• Exemplu de finanțări alternative: finanțarea unor servicii medicale (ex. UPU) sau cheltuieli (ex. cheltuieli salariale rezidenți) făcută din bugetul Ministerului Sănătății.

[4] Dacă prestează servicii peste nivelul contractat (evident, mă refer la situațiile în care a crescut în mod obiectiv numărul de pacienți) cel mai adesea costurile aferente lor nu le sunt rambursate. Aceasta este una din zonele de „pierderi financiare” ale spitalelor publice (raportat la obligativitatea încadrării în buget).

[5] Utilizeze aici termenul tarife în mod generic, pentru toate regulile de stabilire a nivelului de decontare, pentru a nu transforma discursul într-un extrem de tehnic.

[6] Înțelegerea i-a fost „facilitată” de acțiunile online ale medicilor din august 2015, acestea împlinind un proiect de acțiune pe această zonă pregătit anterior.

[7] Aici bănuiesc că trebuie remarcat că „pariul pe lucrătorii din sistemul public de sănătate” asumat de Ponta , continuat de guvernul tehnocrat și, mai ales, de cel PSD (las la o parte că toți au fost presați/determinați să asume această politică publică), s-a dovedi corect cel puțin în contextul pandemiei.

[8] În ordine: tehnocrat, PSD, PNL.

[9] Principala excepție o constituie finanțarea tarifului orar al orelor de gardă  al medicilor identic cu cel aferent normei de bază, realizată în toamna anului 2016, aceasta nefiind finanțată de la bugetul de stat (finanțarea ei a fost făcut de spitale în baza încasărilor pe care le aveau în urma serviciilor prestate). Există alte câteva excepții cu caracter temporar, ele vizând în special creșterile salariale anuale aferente anilor 2019 și 2020: în prima parte a fiecărui an ele nu au beneficiat de finanțare. Am indicat această excepție deoarece ea amplifică o diferență pre-existentă între spitalele publice și cele private (pe care intenționez să o dezvolt ulterior): costurile permanența serviciilor medicale acordate de spitalele publice (în acest caz fiind vorba de o creștere a costurilor cu asigurarea serviciilor de gardă, aceste costuri trebuind suportate – doar de spitalele publice – din … decontarea asigurată de CNAS). 

[10] Cu excepția situațiilor în care unitățile private prestează servicii medicale pe care nu le pot prestate unitățile publice (în unele cazuri unitățile publice au fost puse intenționat în incapacitatea de a presta anumite servicii medicale; uneori chiar de angajații proprii), creșterea continuă a nivelului de contractare al serviciilor medicale de către unitățile private rămâne o enigmă. Pentru a înțelege „misterul” este bine să reținem că regula în materia contractării serviciilor medicale cu CNAS o constituie nivelul mediul al serviciilor medicale (din contract cu CNAS) realizat în ultimii 5 ani.

[11] Un exemplu de solicitare poate fi găsit aici: https://www.palmed-patronat.ro/lobby-si-advocacy.html

[12] A se vedea spre exemplu Raportul privind piaţa serviciilor de asistenţă medicală din românia şi a activităţilor conexe acestora Recomand o lectură atentă a raportului din perspectiva argumentelor aduse public în discuție de susținătorii introducerii contribuției pacienților.

[13] De reținut că cel mai frecvent argument adus de reprezentanții unităților sanitare private l-a constituit apelul la starea de fapt: pentru a putea supraviețui unitățile private sunt nevoite oricum să încaseze plăți suplimentare sub diferite alte forme. Pentru rigoare este bine să reținem că nu există informații privind numărul unităților private care au procedat astfel, una dintre cauze fiind faptul că acestea nu sunt supuse controlului Curții de Conturi, deși utilizează bani publici.

[14] Deși CNAS afirmă într-un comunicat că această soluție a fost introdusă încă din 2018, consacrarea ei în legea 95/2006 se petrece în aprilie 2019.

[15] Legea 95/2006, art. 230:

(2^1)Asiguraţii care optează să beneficieze de unele servicii medicale acordate de furnizorii privaţi care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate, în regim de spitalizare continuă, ambulatoriu clinic de specialitate şi ambulatoriu paraclinic, pot plăti o contribuţie personală pentru a acoperi diferenţa dintre tarifele serviciilor medicale acordate de furnizorii privaţi şi tarifele suportate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate decontate de casele de asigurări de sănătate.

(2^2)Contribuţia personală pentru fiecare categorie de serviciu medical prevăzută la alin. (2^1) este afişată pe pagina de internet a furnizorilor privaţi de servicii medicale şi se plăteşte de către asiguraţi, în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări.

(2^3)Prin contractul-cadru, aprobat prin hotărâre a Guvernului, se stabilesc serviciile medicale pentru care asiguraţii plătesc contribuţie personală în condiţiile alin. (2^1), modalitatea şi condiţiile acordării acestora, precum şi procedura de stabilire a nivelului contribuţiei personale.

(2^5)Prevederile alin. (2^1)-(2^3) se aplică începând cu data de 1 iulie 2021.

[16] Personal cred că abordarea etică a problemei implică și respectarea principiului identității de rațiune: contribuția (suplimentară a) pacienților ar trebui să se reverse în creșterile salariale. În absența acestei obligații suntem în situația încălcării principiilor concurențiale, în defavoarea spitalelor publice.

[17] Este relativ abstractă deoarece ar trebui să-i corespundă un număr de paturi fizice dar există abateri de la această regulă.

[18] Însă, după cum vom vedea, este o soluție corectă doar din perspectiva interesului de afaceri.

[19] Prin cheltuială reală/costul real mă refer la existența unui standard de cost, adică la o cheltuială medie (calculul având la bază, spre exemplu, nivelul cheltuielilor pentru același serviciu medical de la un eșantion de spitale) per serviciu medical. Prin asta trebuie să înțelegem că costul real va fi continuu subiectul unor dispute. Asta nu înseamnă însă că mă refer la situația actuală, în care tariful acordat de CNAS pentru serviciile medicale (dublat de finanțarea creșterilor salariale – în cazul spitalelor publice) este foarte departe de costul real.

[20] Poate este bine să reamintesc aici că proiectul de OUG vizează de fapt aplicarea acestei soluții doar pentru unitățile sanitare cu paturi.