Despre dileme etice care ne ucid. Efectele lipsei criteriilor raționale de alocare a resurselor

Afluxul de pacienți COVID-19 în spitale determină ivirea unor dileme etice, de modalitatea în care ele sunt soluționate depinzând șansele noastre de supraviețuire.

Voi simplifica problema, pentru a ușura înțelegerea, luând în considerare exemplul ventilatoarelor mecanice. Presupunem că spitalul X are 10 ventilatoare și 25 de pacienți care au nevoie de ele. De dragul exemplului, excludem posibilitatea ca 15 pacienți să fie transferați la alte spitale din țară.[1] Deoarece este evident că nu toți pacienții vor putea beneficia de ventilație mecanică, putem presupune 15 dintre ei vor deceda din lipsa suportului vital. Aici se ivește prima dilemă etică: cum sunt selectați cei 10 pacienți cărora le sunt alocate ventilatoarele? Altfel spus, când cererea de ventilatoare este mai mare decât posibilitățile de a le asigura care ar trebui sa fie criteriul etic de decizie?[2]

În principiu sunt posibile două soluții:

• Aplicarea regulii „primul venit, primul servit”.
• Selectarea celor care beneficiază de ventilație mecanică aplicând un Protocol de alocare rațională a resurselor, bazat pe criterii etice.

Voi prezenta în continuare situația fiecărei dintre variante:

1) Abordarea „primul venit, primul servit”

Este utilizată de facto[3] în România, fiind bazată pe principiul instituirii progresive a ventilației mecanice până când sunt alocate toate ventilatoarele. După ocuparea tuturor ventilatoarelor următorii pacienți care au nevoie de ventilație mecanică sunt nevoiți să aștepte până se eliberează un ventilator (prin ameliorarea sănătății/respirației unuia dintre pacienții care beneficiază de cele 10 ventilatoare sau, cel mai adesea, prin decesul unui asemenea pacient).

Ce se întâmplă dacă starea de sănătate a pacienților aflați „în așteptarea”[4] unui ventilator se agravează? Decedează.

La prima vedere abordarea matematică ar putea sugera că problema oricum nu suportă o altă soluție: în toate variantele am avea tot 10 ventilatoare pentru 25 de pacienți, consecințele fiind identice indiferent de organizarea alocării lor. O analiză atentă ne arată însă că cei 25 de pacienți diferă din foarte multe perspective, cum ar fi șansa de supraviețuire, speranța de viață după vindecare, ciclurile de viață prin care a trecut[5] etc. Selecția pacienților care beneficiază de cele 10 ventilatoare în funcție de astfel de criterii face obiectul Protocoalelor de alocare rațională a resurselor.

Abordarea „primul venit, primul servit” nu reprezintă o regulă de selecție propriu-zisă, ea fiind mai curând o loterie[6]. Pentru utilizarea ei în practică trebuie luate în considerare cel puțin cinci cauze majore:

a) Anularea responsabilității. Deoarece nu implică o intervenție de tipul deciziei de selecție, această abordare este percepută ca anulând culpa (în discuție este o asimetrie juridică: legea sancționează într-o măsură mult mai are acțiunea decât inacțiunea). Această degrevare de responsabilitate este generată de aplicarea a două principii:

– Nimeni nu te poate sancționa că nu au furnizat un ventilator care nu există

– Din moment ce nu poți decide întreruperea utilizării ventilatorului la un pacient, nu poți fi responsabil de redistribuire etică a ventilatoarelor.

Situația tinde să fie asimilată cu o confruntare a pacientului (și a personalului) cu soarta. Ea implică mecanisme de liniștire de tipul „Dacă nu avem ventilatoare suficiente atunci nu avem ce face!”, „Vinovați sunt cei care au lăsat sistemul sanitar în paragină (eventual Pe-Se-De!)!”, „Așa este în pandemiei!” etc.

b) Incapacitatea de a institui criterii etice de selecție. Problema este a întregii societății, în discuție fiind necesitatea unui set de decizii etice ce implică senzația diferențierilor axiologice în zona vieții umane. Or, noi tindem să deducem din egalitatea în fața legii (și a Divinității) egala îndreptățire a accesului la resurse, ratând faptul că, în condițiile în care resursele sunt mai mici decât nevoile, egalitatea este bazată pe instituirea regulilor, nu pe absența lor.

c) Refuzul de a vedea o problemă în această situație, considerând că dacă nu vedem problema atunci ea nu există (pentru noi). Deoarece numărul celor care suferă în urma acestei situații este foarte mic raportat la întreaga populație, reușim să ne facem că nu vedem această problema pentru ca ea să nu ne strice sărbătorile. Speranța că problema nu are nici o legătură cu noi deoarece nu ne va afecta este hrănită de neînțelegerea statisticii și de abordările care fac din decesul concetățenilor un fapt divers. Dacă, din nefericire, vom ajunge într-o astfel de situație atunci vom vedea cum ne vom descurca.

d) Întreținerea inegalității. Rândul este permeabil la intrarea în față/peste rând. Este mai ușor de camuflat în scripte aparența respectării rândului decât pe ceea a respectării unor criterii riguroase (dezbaterea pe tema transplantului lui A. Arșinel ne poate oferi câteva indicii). Introducerea regulilor anulează domnia bunului plac. Or, din moment ce managerii din sistemul public de sănătate sunt numiți în funcții de politicieni, ei trebuie să livreze celor care i-au numit diferite avantaje, inclusiv priorități la salvarea în fața COVID-19. Poate fi util să reținem că tradiționala salvare prin accesarea spitalelor occidentale este acum mult îngreunată, sistemul public de sănătate trecând în ochii politicienilor de la statutul de Cenușăreasă la cel de „zână acceptabilă”.

e) Iluzia eficienței politice. Existența criteriilor de alocare rațională semnalizează public amploarea riscului pe care îl reprezintă pandemia COVID-19 asupra fiecăruia dintre noi. În absența unor astfel de criterii gestionarii sistemului pot întreține iluzia existenței unor unități sanitare care încă fac față avalanșei de pacienți COVID-19, fabricând criteriile ale reușitei politice. Să nu uităm că mașinăria de fabricat iluzia unui sistem sanitar care poate furniza gratuit serviciile medicale necesare pentru toți cetățenii funcționa încă înainte de începerea pandemiei.

Pentru a ușura o abordare intuitivă a problemei să ne imaginăm că doi dintre cei 10 pacienți aflați pe ventilatoare au șanse foarte mici de supraviețuire iar pentru un al treilea probabilitatea de deces în următoarea lună se apropie de certitudine. Pentru nici unul dintre cei trei pacienți nu poate fi întreruptă ventilația deoarece lipsesc atât consimțământul cât și Protocolul necesar pentru a face asta. În perioada în care cei trei pacienți sunt menținuți pe ventilatoare cei 15 pacienți aflați în așteptare decedează, deși pentru cel puțin 6 dintre ei cele trei ventilatoare ar fi însemnat o șansă semnificativă de supraviețuire. La final vom avea: 7 pacienți decedați (6 dintre ei ar mai fi putut trăi 20-30 de ani) și doi pacienți menținuți în continuare pe ventilație mecanică cu șanse mici de supraviețuire.

Presupunând că cei 6 pacienți ar fi supraviețuit dacă am fi utilizat un Protocol de alocare rațională a resurselor, suntem în situația în care inacțiunea noastră i-a condamnat la moarte. Abordarea „primul venit, primul servit” este recunoscută ca determinând pierderea unui mare număr de vieți care ar fi putut fi salvate.[7]

Rezultatul final îl constituie ratarea echității în alocarea resurselor, aceasta fiind situația pe care o trăim. Puși în fața unei dileme etice creată de realitate noi suntem încremeniți în indecizie (asezonată cu forme de ipocrizie politică). Maximizarea beneficiilor impune utilizarea criteriilor etice.[8]

2) Protocoalele de alocare etică a resurselor

În România nu există un Protocol de selecție a pacienților care beneficiază de ventilație mecanică aplicabil în condiții de deficit de ventilatoare[9]. Dacă ar fi existat fiecare dintre dvs. ar fi trebuit să știți de el, deoarece una din condițiile esențiale pentru funcționarea unui astfel de Protocol o constituie transparența. Obligația la transparență este dată de natura unui astfel de protocol: el conține criterii de excludere, fiecare dintre categoriile care ar putea face obiectul excluderii având dreptul să-și argumenteze/apere situația.

Un astfel de Protocol ar trebui să prevadă, în privința ventilației mecanice, criteriile de instituire, menținere, suspendare, întrerupere, refuzare. Decizia de a institui, continua, suspenda sau întrerupe suportul vital este diferită în timpul urgențelor generate de pandemie față de cele normale.[10]

În mod evident, funcționarea unui astfel de Protocol conduce la a selecta cine beneficiază de ventilație mecanică și cine este privat de acest suport vital; cu alte cuvinte, la a decide cui acordăm șanse de a supraviețui și la cine ne rezumăm la îngrijirile paliative. Abordările bazate pe un astfel de protocol de selecție/alocare rațională a resurselor implică asumarea faptului că, în condiții în care resursele de îngrijire sunt insuficiente raportat de nevoi, trebuie să ne comportăm ca și cum cei 25 de pacienți nu ar fi egali între ei, încercând să identificăm diferențele ce pot avea statutul de criterii de alocare prioritară a resurselor. Nu luăm o decizie axiologică asupra existenței fiecăruia dintre cei 25 de pacienți, ci doar alocăm etic resursele. Unii autori indică fundamentarea unui astfel de demers pe următorul principiul: binele cel mai mare pentru cel mai mare număr de pacienți.[11]

În mod evident, astfel de decizii etice nu sunt ușor de luat. Necesitatea lor este însă demonstrată de analiza costurilor indeciziei.

Poate contribui la înțelegerea adecvată a aceste soluții prezentarea câtorva exemple de criterii etice:

• Pacienții care fără tratamentul ATI ar deceda și care au probabilitatea mare de a supraviețui în urma terapiei intensive.
• Pacienții susceptibili de a avea un beneficiu evident în urma acestei terapii.
• Pacienții care ar trăi o perioada mai mare de timp în urma terapiei
• Pacienții cu valoare instrumentala mare – care contribuie la salvarea altor pacienți.[12]
• Criteriul ciclurilor e viață – oportunitatea egala de a trece prin toate stațiile vieții
• Numărul de ani de viață salvați – raportat la vărsată estimată pentru deces/durata estimată de supraviețuire[13]

Funcționarea unui Protocol de alocare rațională a resurselor este însă dependentă și de contextul juridic specific fiecărei țări.

Protocoalele de alocare rațională a resurselor necesită imunitatea profesională

Întreruperea ventilației mecanice conduce la deces, decizia în această privință putând fi analizată din perspectiva unei legături cauzale. Cu alte cuvinte, în aplicarea unui Protocol de alocare rațională a resurselor, cei care decid sistarea ventilației mecanice împreună cu cei care o pun în practică riscă acuzația de omor. Dacă adăugăm la decizia de întrerupere a ventilației mecanice absența consimțământului informat putem avea o perspectivă mai amplă asupra problemei. De aceea buna funcționare a unui asemenea Protocol este condiționată de o formă de imunitate profesională în fața unor astfel de acuzații.

NOTE:

O abordare a problemei responsabilității privind crearea unor criterii etice de decizie poate fi găsită în articolul Intelectualii și strategia struțului în fața dilemelor etice create de COVID-19.

[1] Vestea tristă este că realitatea exclude și ea deseori această posibilitate.

[2] White, D. B., & Lo, B. (2020). A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA, 323(18), 1773–1774.

[3] Utilizarea ei este camuflată de imaginea existenței resurselor, formula consacrată fiind numărul de paturi ATI ocupate/disponibile. Realitatea se dovedește, în numeroase cazuri, a fi situată la distanță semnificativă de raportările oficiale.

[4] Formula „în așteptarea unui ventilator” se dovedește deseori inadecvată în practica clinică, pacienții care au nevoie de ventilației mecanică în sensul tare al termenului nefiind în situația de a putea aștepta.

[5] Am indicat aici câteva dintre criteriile de selecție utilizate de protocoalele de acest tip.

[6] Joebges, S., & Biller-Andorno, N. (2020). Ethics guidelines on COVID-19 triage-an emerging international consensus. Critical care (London, England), 24(1), 201.

[7] Cohen, I. G., Crespo, A. M., & White, D. B. (2020). Potential Legal Liability for Withdrawing or Withholding Ventilators During COVID-19: Assessing the Risks and Identifying Needed Reforms. JAMA, 323(19), 1901–1902.

[8] Cohen, I. G., Crespo, A. M., & White, D. B. (2020). Potential Legal Liability for Withdrawing or Withholding Ventilators During COVID-19: Assessing the Risks and Identifying Needed Reforms. JAMA, 323(19), 1901–1902.s

[9] Spre exemplu, Ghidul SRATI, Terapia intensivă a pacientului critic cu boală COVID-19 în secțiile ATI, nu conține nici o indicație privind criteriile de alocare rațională a resurselor ATI.  https://www.srati.ro/public/data_files/content-static/ghid-covid-19-editia-2.pdf

[10] Valiani, S., Terrett, L., Gebhardt, C., Prokopchuk-Gauk, O., & Isinger, M. (2020). Development of a framework for critical care resource allocation for the COVID-19 pandemic in Saskatchewan. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne, 192(37), E1067–E1073.

[11] White, D. B., & Lo, B. (2020). A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA, 323(18), 1773–1774.

[12] Valiani, S., Terrett, L., Gebhardt, C., Prokopchuk-Gauk, O., & Isinger, M. (2020). Development of a framework for critical care resource allocation for the COVID-19 pandemic in Saskatchewan. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne, 192(37), E1067–E1073

[13] White, D. B., & Lo, B. (2020). A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA, 323(18), 1773–1774.