Deoarece fac parte dintre autorii morali ai poveștii numite „imunitatea medicilor”, prezint public o explicație sintetică și articolul în care am tratat această problemă. Această prezentare se adresează în special protestatarilor, mizând pe dorința lor de a înțelege problemele a căror rezolvare o solicită. Chiar dacă piața este un spațiu al emoțiilor, medicina rămâne un loc al rațiunii. Alături de accesul la motivele care au stat la baza intervențiilor privind „protecția medicilor”, lectura acestor rânduri și a articolului anexat îi poate ajuta pe protestatari să înțeleagă de ce a striga în curtea spitalelor împotriva personalului medical este o eroare, arătând câteva dintre problemele nevăzute cu care se confruntă acesta.[1]
Când vorbim de eliminarea protecției medicilor în discuție sunt prevederile art. 19 din OUG 20/2021.[2]
Sistemele medicale din întreaga lume civilizată au două mecanisme de protecție a pacienților:
- Specializarea medicilor – ea înseamnă că fiecare își poate exercitat profesia doar într-o specializare atestată. Când auziți despre medicii rezidenți, despre durata mare a rezidențiatului etc. să știți că exact despre specializare este vorba.
- Obligarea medicilor să se asigure de malpraxis. Asigurarea de malpraxis seamănă un pic cu cea de răspundere civilă auto (RCA): medicul[3]nu poate practica dacă nu este asigurat; în cazul în care a medicul a greșit ceva pacientul este despăgubit[4] de asigurător (cu alte cuvinte, pacientul este despăgubit de asigurator indiferent dacă medicul are sau nu bani[5]). Asigurarea de malpraxis este strâns legată de specializarea medicilor, asigurându-i pe aceștia doar pentru actele medicale efectuate în limita competenței dată de specializare.
După cum vă puteți imagina, numărul de medici pentru fiecare specialitate este gândit pentru condiții normale, adică luând în considerare un număr mediu de pacienți din fiecare tip de afecțiune (cu o marjă rezonabilă de variabilitate). Doar că între timp a intervenit pandemia COVID-19, aceasta avându-și doza maximă de realitate în spitale.
În România tratarea pacienților COVID-19 revine următoarelor două specializări medicale:
- Boli Infecțioase. Raționamentul este ușor de înțeles: în discuție este o boală infecțioasă ce are drept agent patogen virusul SARS-CoV-2. Un specific al aceste specializări este că ea se ocupă simultan de tratarea pacientului și de protejarea societății (prin izolarea pacientului astfel încât agentul patogen să nu se transmită și altora). Deși acest argument vizează doar suprafața lucrurilor, el este suficient pentru a permite înțelegerea diferenței față de alte specializări.
- Pneumologie (boli pulmonare). Deși în acest punct lucrurile au fost un pic forțate, totuși există un argument: acești medici sunt specialiști în bolile pulmonare iar virusul SARS-CoV-2 atacă în special plămânii. Suplimentar, deoarece o bună parte din pacienții aferenți acestei specialități sunt pacienții TBC (cu un nivel de contagiozitate), acești medici au competențele profesionale necesare de a trata pacienții protejând și societatea.
Celor două specializări medicale li se adaugă o a treia:
- Terapia Intensivă[6]. Raționamentul nu ține de vreo pricepere deosebită a acestor medici în domeniul patologiei infecțioase, ci de competența lor în a trata pacienții aflați în stările grave, indiferent de patologie. Pentru corecta informare, există medici de terapie intensivă în cadrul Spitalelor de Boli Infecțioase, aceștia fiind de departe cei mai pricepuți în astfel de abordări terapeutice. Doar că ei sunt insuficienți, singura soluție posibilă fiind cea de a mobiliza majoritatea medicilor de ATI în tratarea pacienților COVID-19 aflați în stare gravă.[7]
Acum încerc să conectez cele două părți: această regulă de alocare a pacienților COVID-19 pe specializări este cea acoperită de asigurările de malpraxis. Abaterile de la această regulă pot fi catalogate ca depășire de competență, polița de malpraxis neacoperind astfel de cazuri.
Realitatea pandemiei COVID-19 a depășit posibilitățile de tratament construite pe modelul normalității. Consecința esențială a pandemiei o reprezintă apariția unui număr de pacienți COVID-19 cu mult peste numărul de medici existenți în fiecare dintre specializările amintite. (În momentul în care protestați în stradă fără a respecta măsurile de protecție recomandate aveți o probabilitate semnificativă de a amplifica numărul de pacienți COVID-19 din spitale. Este drept, dacă sunteți tineri probabilitatea de a face boala COVID-19 în forme grave este mică. Situația nu este aceeași pentru părinții și bunicii dvs., pe care îi întâlniți după proteste.)
Problema sună simplu: prea mulți pacienți pentru un număr prea mic de medici specialiști. Ea suportă doar două rezolvări:
- Reducerea numărului de pacienți COVID-19 din spitale. În situația unui val pandemic acest lucru poate fi făcut doar dacă pacienții nu sunt primiți în spital (dacă spitalul ar primi doar numărul de pacienți ce corespunde posibilităților terapeutice date de numărul de specialiști). Într-o primă etapă ei ar fi distribuiți în alte spitale. După ce toate locurile din toate spitalele sunt ocupate ar trebui să ajungem la situația în care pacienții COVID-19 nu mai sunt primiți în nici un spital. Ceea ce este nu poate fi acceptat.
- Creșterea numărului de medici. Deoarece numărul de medici de specialitatea Boli Infecțioase și Pneumologie nu poate fi crescut într-un an de zile (vă amintiți povestea cu rezidențiatul, care durează ani de zile), singura soluție este să desemnezi și medici de alte specialități să se ocupe de pacienții COVID-19. Adică soluția aplicată în România (și în alte state). Doar că în momentul în care faci asta încalci regula: fiecare medic își practică profesia doar în specializarea pe care o are.
În situația asta ne aflăm la ora actuală în România. Sistemul de extindere a numărului de medici care să trateze pacienții COVID-19 (gândit în limita posibilităților) este așezat pe două paliere.
- Medicii din specialitățile conexe (medicină internă, cardiologie, gastroenterologie, hematologie, oncologie medicală, pediatrie pentru secţiile cu paturi de copii; a se vedea prevederile Ordinului Ministrului Sănătății nr. 434/2021[8]). Aceștia sunt medicii chemați să-și exercite profesia într-o specialitate pentru care nu sunt pregătiți și autorizați. După cum puteți înțelege, nu sunt pregătiți la nivelul unui specialist în domeniu (ei având însă un nivel considerabil de pregătire, dat de legătura dintre specializări), adică la acel nivel de corespondență avut în vedere de asiguratorul de malpraxis.
- Medici din specialitățile Boli Infecțioase și Pneumologie îi coordonează pe medicii din specialitățile conexe.
Cred că se poate înțelege că răspunderea este cumva împărtășită, fiecare nivel având un grad de descoperire:
- Medicii din specialitățile Boli Infecțioase și Pneumologie care coordonează medici din specialități conexe au un număr enorm de mare de pacienți (care, suplimentar, au deseori variații extrem de rapide în evoluția bolii) Ei pot indica doar conduite terapeutice generale, neavând timpul fizic necesar pentru a se ocupa de fiecare pacient în parte. Ceea ce înseamnă că răspunderea pentru supravegherea efectivă a pacienților și pentru deciziile terapeutice urgente se transferă la medicii din a doua categorie.
- Medici din specialități conexe nu au competențele necesare pentru a trata asemenea unui specialist pacienții COVID-19. (Însă, de departe un medic dintr-o specialitate conexă este mai bun decât nici un medic.)
Am uitat să vă spun ceva: una dintre măsurile instituite prin starea de urgență și continuată prin starea de alertă o constituie interdicția demisiei pentru personalul sanitar (ca să menajeze niscaiva sensibilități, au denumit-o pe ocolite: interdicția preavizului; deoarece demisia este condiționată de preaviz, dacă nu ai dreptul la preaviz atunci înseamnă că nu ai dreptul nici să demisionezi). Adică, medicii din specialitățile conexe sunt obligați să trateze pacienți în afara specializării pe care o au.
În acest context se pune problema cine răspunde în cazul unei acuzații de malpraxis, adică cine plătește eventuale despăgubiri pacienților. Răspunsul asiguratorilor privitor la medicii din specialități conexe a fost simplu: aceștia nu sunt acoperiți de asigurare. Ceea ce ne-ar conduce la următoarea situație: medicii din specialitățile conexe sunt obligați să lucreze (nu pot demisiona) în altă specialitate, fiind responsabili civil fără a fi acoperiți de asigurare. Iată o inechitate care constituie un adevărat motiv de a protesta în stradă. În acest context au intervenit prevederile art. 19 din OUG nr. 20/2021.
O situație paradoxală a fost generată de protestele dvs.: o bună parte dintre medici considerau că este de la sine înțeles că nu pot fi ținuți responsabili într-un astfel de context. Argumentul era simplu: am fost obligați. (N-ar fi rău să rețineți că în marea majoritate a cazurilor nu obligația i-a ținut pe baricade, ci dorința de-a ajuta!) Doar că protestele dvs. i-au lămurit brusc că nu poți estima ce va fi în viitor în baza unei atitudini sociale de moment, le-au arătat că atitudinea societății se poate schimba, toate sacrificiile făcute și riscurile asumate putându-se întoarce împotriva lor.
Povestea nu este doar despre interesele medicilor, ci și despre interesele dvs., dacă aveți nenorocul (pe care uneori îl forțați prin comportament, asumând riscuri inutile) de a deveni pacienți COVID-19. Un medic care se știe descoperit din perspectiva asigurării de malpraxis va tinde să practice medicina defensivă: să recomande mult mai multe investigații decât de obicei, să amâne până are semnătura specialistului, să manifeste o prudență excesivă etc. Însă, este posibil ca o șansă mai bună a pacientului să fie corelată cu curajul medicului de a-și asuma răspunderea pentru un comportament terapeutic în baza investigațiilor uzuale. De asemenea, medicina defensivă are drept unul dintre efectele secundare o creștere foarte mare a consumului de resurse. Ori, în contextul acestei pandemii resursele constituie o variabilă extrem de importantă.
Pentru liniștea mea precizez că personal am recomandat în mod repetat ca măsura adoptată prin art. 19 al OUG 20/2021[9] să fie completată de alte două intervenții:
- Crearea unui fond public destinat despăgubirii pacienților pentru eventualele prejudicii. Așa cum nu cred că este norma să transferăm răspunderea către medici tot la fel cred că riscurile nu trebuie asumate de pacienți, ei trebuind să aibă în continuare dreptul la despăgubire în caz de prejudiciu.
- Introducerea criteriilor de selecție a pacienților în caz de resurse insuficiente. Deoarece discuțiile pe această temă dau fiori reci multora, vă las să vă lămuriți asupra temei în cadrul articolului.
Explicația pentru fiecare dintre idei și propuneri poate fi găsită în articolul atașat. El conține și o abordare a literaturii de specialitate, pe baza ei fiind evidențiate soluțiile adoptate în alte state.
Prin definiție, a formula ideile într-un articol înseamnă, simultan, că autorul are un nivel rezonabil de încredere în ideile sale și că este conștient că s-ar putea să greșească, supunându-și ideile unei abordări critice colegiale. Cu alte cuvinte, nu am pretenția adevărului absolut în ceea ce am scris în acest articol, fiind posibil ca el să conțină erori. Am doar rugămintea de a respecta acest cadru de abordare a problemei, răspunzând cu argumente la ideile din acest articol.
–––––––––––––––––––––––
[1] Există erori medicale în această perioadă, ele trebuind rezolvate punctual. Una dintre erorile medicale este cea vizibilă în cazul dr. Flavia Groșan, ea indicând o slăbiciune a sistemului.
[2] OUG nr. 20/2021, art. 19: (1) Pe durata stării de alertă declarate potrivit Legii nr. 55/2020 privind unele măsuri pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19, cu modificările şi completările ulterioare, medicii prevăzuţi la art. 386 alin. (1) şi (1^1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pot acorda asistenţă medicală în afara specialităţii persoanelor diagnosticate cu COVID-19 în baza şi în limitele protocoalelor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, potrivit art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, în termen de 15 zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă.
(2) Medicii prevăzuţi la alin. (1) nu sunt răspunzători pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea profesiunii desfăşurate în condiţiile alin. (1).
[3] Întregul personal medical, pentru a fi mai exact. Pentru simplificarea înțelegerii și deoarece problema are în cazul lor impactul maxim, mă refer în special la medici.
[4] De fapt ar trebui să fie despăgubit de asigurător. Dar asta este o altă poveste.
[5] În cazul în care vă întrebați de ce nu aveți voie să circulați fără RCA tocmai ați aflat răspunsul: pentru ca restul participanților la trafic să fie protejați de insolvența dvs., adică pentru cazul în care nu aveți banii pentru a plăti despăgubirile. Soluția alternativă de protecție ar fi ca statul să permită accesul la conducerea autoturismului doar pentru cetățenii bogați, practicarea medicinei doar pentru medicii care își permit să plătească media despăgubirilor.
[6] Denumirea completă este Anestezie Terapie Intensivă (ATI), deoarece aceeași medici se ocupă și de anestezia pacienților în timpul operațiilor.
[7] În unele cazuri sunt mobilizați toți medici ATI, numărul lor continuând să fie insuficient și în această variantă.
[8] Cu mențiunea că anterior acestui ordin medici din toate specialitățile au fost implicați în tratarea pacienților COVID-19, inclusiv din cele chirurgicale.)
[9] Pe care o consider de altfel insuficientă.
