Ambele taberele politice în disputa pe tema OUG privind Sănătate au dreptate, însă în locuri diferite. Ceea ce înseamnă în același timp că ambele se înșală atunci când afirmă că dreptatea este de partea lor. Erorile fiecăreia dintre părți sunt generate de o combinație dintre interese și necunoaștere. Costurile erorilor vor fi însă suportate de pacienți și de angajații din sănătate.
Administrarea privată a fondurilor publice de sănătate este o eroare socială majoră[1]. Pentru a evita redundanțele, expun câteva argumente la partea privitoare la „comercializarea serviciilor publice de sănătate”.
Accentuarea „comercializării serviciilor publice de sănătate[2], este eronată. Mai toate argumentele prezentate public în acest sens sunt corecte, inclusiv cele ale unor politicieni.[3]
Estimările se bazează pe calcule simple (doar câteva exemple):
- Unitățile private nu pot acorda servicii medicale la nivelul de decontare practicat la ora actuală pentru cele publice.[4] Din motive multiple[5], banii nu sunt suficienți nici pentru unitățile publice, acestea adoptând două strategii adiționale:
(a) externalizarea unor costuri către pacienți (materiale, medicamente etc.) și către personal (sub forma lipsurilor ce grevează condițiile de muncă, aparatura, salariile etc.);
(b) nivelul redus al calității serviciilor medicale (calitatea costă).
- Intrarea unităților private în contract cu CNAS presupune coplata (practicată informal și la ora actuală) sau creșterea nivelului de decontare al serviciilor medicale ori amândouă.
- Coplata înseamnă costuri adiționale pentru pacienți. (După cum vom vedea, există o soluție adițională la coplată: asigurările complementare.)
- Creșterea nivelului de decontare al serviciilor medicale poate să aibă două efecte[6]:
- Doar creșterea calității serviciilor medicale, dacă partea suplimentară de decontare este finanțată prin creșterea proporțională a veniturilor CNAS. Deoarece actualul Guvern, artizanul accentuării comercializării serviciilor medicale, nu a anunțat nimic în acest sens, are probabilitatea foarte mare varianta alternativă:
- Creșterea calității serviciilor medicale pentru unii pacienți va fi dublată de:
- scăderea numărului beneficiarilor[7] (sau de reducerea tehnicilor medicale decontate[8]) pentru pacienții cu aceeași patologie/afecțiune sau pentru pacienții cu alte afecțiuni;
- ori de scăderea calității medicale (ca efect al scăderii nivelului de finanțare) pentru pacienți cu alte afecțiuni decât cele vizate de creșterea nivelului de decontare.[9]
- Dacă nivelul de decontare al serviciilor medicale nu este suficient de mare pentru a asigura și o marjă de profit (după acoperirea costurilor) atunci unitățile private nu sunt interesate de el. Adăugarea profitului la costul serviciilor medicale le face pe acestea, în marea majoritate a cazurilor[10], să fie mai scumpe decât cele publice. Informațiile pe care le am până în acest moment sugerează că nivelul de decontare al serviciilor din programele de sănătate vizate de autorii OUG în discuție va fi stabilit luând în considerare costurile din sectorul privat (adică incluzând o marjă de profit).
- Dacă se va adopta o soluție corectă, acest nivel de decontare pentru serviciile medicale în discuție fiind acordat și unităților publice, atunci acestea vor rămâne cu un excedent (o situație anormală din perspectiva alocării raționale a fondurilor publice).
- Dacă nu se adoptă o astfel de soluție atunci vom fi în situație de discriminare între cele două sectoare.
- Variantele de mai sus constituie un argument împotriva finanțării integrale a serviciilor medicale private din fondurile publice.
- Apariția unui nivel de decontare profitabil va genera un efect secundar cu impact negativ asupra fondurilor publice de sănătate: apariția serviciilor medicale induse de nivelul de decontare (recomandate doar din interes pentru profit)[11]. Dacă acest nivel de decontare va fi acordat doar pentru anumite zone (spre exemplu, pe anumite programe de sănătate), în mod previzibil vom asista la o tendință de creștere a numărului de intervenții medicale recomandate. Dacă fenomenul scapă de sub control atunci el va genera o scădere suplimentară a resurselor publice disponibile pentru alte afecțiuni.
- Nu toate bolile sunt profitabile pentru sectorul privat (chiar dacă sună cinic, formula redă ceva din structura realității). Este suficient să vedem „harta specializărilor privatizate” pentru a vedea acest lucru. În consecință:
- Introducerea unui nivel profitabil (care să includă marja de profit) de decontare din fondurile publice numai pentru anumite afecțiuni este posibilă, așa cum menționam anterior, doar prin alocări financiare suplimentare (de la bugetul de stat sau contribuții suplimentare de la cetățeni).
- Dacă bugetul total rămâne neschimbat este ușor de înțeles că se vor diminua resursele financiare pentru „bolile neprofitabile”. Acest mecanism indică una dintre inechitățile majore pe care le aduce cu sine propunerea Guvernului, ea generând un tratament discriminatoriu al pacienților.
- Decontarea din banii publici la tarife preferențiale (adică diferite de cele plătite spitalelor publice) a unor servicii medicale efectuate de unități private constituie o situație cel puțin inechitabilă (dacă nu chiar una penală, pe care nimeni nu se grăbește însă s-o investigheze).
- ….
Asigurările complementare sunt necesare. Ele înseamnă curajul de a rosti un adevăr ascuns sub preșul politicii în ultimii ani: se colectează prea puțini bani la bugetul public de sănătate pentru a putea asigura un tratament decent tuturor cetățenilor. Puținătatea resurselor financiare este principala cauză a situaților nefericite întâlnite în spitalele publice. Cu alte cuvinte, atunci când vorbim de servicii de sănătate suntem nevoiți să luăm în considerare costurile, să le raportăm la resursele financiare, respectiv să asumăm efectele deficitelor financiare.
Aici simt nevoia unei paranteze mai ample: deficitul financiar nu este singura cauză a ratării unora dintre așteptările pacienților.
(a) Contribuie la disfuncționalități:
- Politizarea conducerii spitalelor publice: numirile politice nu asigură selecția pe bază de competențe. Chiar dacă experiența personală este o dovadă anecdotică, sunt nevoit să precizez că am întâlnit și manageri competenți printre cei numiți politic – indiferent de partidul politic care i-a promovat.
- Neo-feudalismul, care perturbă funcționarea sistemului în multiple moduri: rețele de putere, nepotism, contra-selecție, protecționism, reducerea diligenței etc.
(b) Există însă și cauze obiective ale acestei inadecvări:
- Medicina utilizează deseori incertitudinea și probabilitățile (derivate atât din limitarea cunoașterii cât și din variabilitatea structurii biologice), anumite eșecuri terapeutice făcând parte din normalitatea nivelului medical actual. Este suficient să ne uităm la eșecurile terapeutice din mediul privat (atâtea câte ajung să fie cunoscute în spațiul public; ceea ce demonstrează că blamarea sectorului public – deseori prin exagerarea situațiilor prezentate – nu este un argument pentru privatizare) sau la ce se întâmplă la ora actuală în China pentru a înțelege necesitatea evaluărilor prudente.
- Așteptările pacienților sunt mai mari decât:
- Posibilitățile efective ale medicinii. O parte a nemulțumirii populației este generată de acest tip de inadecvare la intervenție hazardului.
- Posibilitățile reale ale societății românești de a asigura accesul tuturor cetățenilor la nivelul maxim de tratament. Nu ar fi rău să observăm că una dintre țările cu un nivel de vârf în domeniul tehnologiilor și intervențiilor medicale, respectiv S.U.A., reușește să mențină acest nivel cu costuri foarte mari pentru majoritatea populației (care nu este prinsă în sistemul de asigurări sau asigurările deținute permit servicii minime de sănătate).
- Așteptările pacienților diferă în funcție de venituri (însă toți sunt cetățeni care au dreptul la servicii medicale):
- Pacienții cu venituri mari ar dori mai curând asigurări de boală individuale, astfel încât toți banii cu care au contribuit să fie alocați pentru tratamentul lor.
- Pacienții cu venituri mici (sau fără) doresc tot mai multă solidaritate.
- Așteptările cetățenilor sunt diferite în funcție de starea de sănătate:
- Cetățenii sănătoși care nu-și imaginează că vor fi vreodată bolnavi sau nu doresc să conștientizeze mecanismele de finanțarea a sectorului public de sănătate (majoritari) se bucură dacă pot ocoli plata contribuțiilor la sănătate sau dacă o pot face într-o cât mai mică măsură (nimeni nu a protestat atunci când au fost reduce contribuțiile la Sănătate, deși efectele le suportăm toți).
- Cetățenii ajunși pacienți – a se vedea comportamentele amintite la punctul anterior.
Întorcându-mă la problema asigurărilor complementare (criticate – în mod demagogic – de stânga), ele fac parte dintr-o abordare rațională bazată pe următorii pași:
- Asigurarea colectării la fondurile publice de sănătate la nivelul maxim posibil. Eliminarea unor scutiri de la plata contribuției la sănătate, implementarea principiului „Cine scutește, plătește!” (la nivelul salariului mediu pe economie) și diligența pentru implementarea la nivelul U.E. al asigurărilor de sănătate pe familie constituie câteva dintre măsurile necesare.
- Finanțarea tuturor programelor de sănătate din bugetul statului (nu din fondurile CNAS).
- Definirea pachetului minim de servicii medicale (serviciile medicale de urgență, asigurate tuturor cetățenilor) și finanțarea acestor servicii medicale de la bugetul de stat.
- Definirea pachetului de bază de servicii medicale, bazată pe o abordare rațională a serviciilor medicale publice. Ea presupune asumarea în mod transparent a posibilităților de tratament pe care statul le poate furniza pe baza fondurilor colectate, respectiv indicarea a ce nu poate asigura.
- Introducerea asigurărilor complementare (private sau mutuale), dând posibilitatea cetățenilor de a încheia asigurări pentru ceea ce fondul public nu poate furniza sau pentru nivele de calitate/confort suplimentare. Acestea trebuie să aibă caracter facultativ, dând posibilitatea cetățenilor să asume riscurile complementare.
- Accesul la servicii decontate prin asigurările publice și prin cele complementare atât al unităților publice cât și a celor private.
Modelul (simplificat) nu reprezintă o inovație în domeniu, el fiind discutat în mod semnificativ pe vreme ministrului E. Nicolăesc (în perioada USL a liberalilor).
După ani de zile de negocieri pe diferite aspecte ce vizează Sănătatea mărturisesc că nu am găsit îngeri în rândul nici unuia dintre reprezentanții partidelor politice care s-au ocupat de Sănătate. Însă nici demoni (nu pot depune însă mărturie despre ce se află în spatele lor). Doar oameni cu nivele de competență și de diligență diferite. Radicalizarea pozițiilor pe această temă este posibil să scoată la iveală, în schimb, demonii din noi, ratând faptul că în discuție este un interes public.
[1] Mă refer aici la măsura intenționată de Traian Băsescu în perioada 2010-2011. Deoarece am o idee despre beneficiarii acestei măsuri mă aștept ca ea să reapară în dezbaterea publică. Atacurile la adresa lui Raed Arafat fac parte din tabloul pregătirii acestei strategii.
[2] În discuție este acum accentuarea fenomenului comercializării sănătății pe baza fondurilor publice. Acest fenomen a început cu mult timp în urmă. Este suficientă o evaluare a ponderii pe care o deține finanțarea din fondurile CNAS a acestui tip de comerț pentru a înțelege unde ne aflăm. Instituțiile statului ar putea lesne demara o investigație privind tipurile de intervenții/interese care ne-au adus la situația actuală. Cu precizarea că, din moment ce măsuri în acest sens au fost adoptate și de guverne de stânga, este normal să suspectăm că stânga politică face parte dintre beneficiarii lor, alături de dreapta.
[3] Mai toate argumentele prezentate de Raed Arafat au substanță (în condițiile în care l-am criticat de câteva ori , aprecierea mea nu poate fi bănuită de subiectivitate). L-am zărit inclusiv pe Victor Ponta explicând în mod clar și plauzibil efectele OUG în discuție. Singura lui problemă o constituie demagogia: apără sectorul public în condițiile în care a refuzat să-i acorde încrederea sa atunci când a ales să se trateze în străinătate.
[4] Chiar dacă acest nivel de decontare ar lua în considerare finanțarea separată a creșterilor salariale de care beneficiază unitățile publice la ora actuală.
[5] Unul dintre motive constituindu-l creșterea continuă – de multe ori în mod incontrolabil/irațional – a părții din buget acordată pentru decontarea medicamentelor în afara spitalelor.
[6] Ușor de înțeles de orice cetățean care-și administrează în mod rațional bugetul personal.
[7] Dacă am aplica într-un mod corect raționalizarea serviciilor medicale (limitarea promisiunilor la nivelul costurilor reale) unul dintre efecte l-ar constitui reducerea serviciilor medicale de care beneficiază cetățeanul asigurat (efectul definirii realiste a pachetului de bază de servicii medicale). Aceasta ar fi unul dintre costurile calității.
[8] În varianta adoptării pachetului de bază de servicii medicale. Ceea ce înseamnă o creștere a costurilor plătite de pacienți.
[9] Deși am auzit explicații ce sună bine din partea decidenților, de forma „intervenția chirurgicală mai rapidă în cazul pacienților oncologici va determina o scădere a nivelului cheltuielilor adiționale”, nimeni nu s-a obosit să indice vreun studiu în domeniu sau măcar niște date care pot fi verificate. Situația este identică în cazul reducerii sumelor cheltuite pentru plata pacienților români în străinătate.
[10] Estimez că într-un număr limitat de cazuri putem discuta de o eficientizare a costurilor întreprinsă de sectorul privat. Iau în principal în considerare diligența sporită determinată de interesul pentru profit. Precizez că nu am însă informații în acest sens bazate pe studii.
[11] În această ecuație trebuie să ținem cont și de faptul că sistemul DRG, combinat cu finanțarea serviciilor medicale sub nivelul lor de cost, a generat deja o cerere indusă de servicii medicale din partea unităților publice (acestea efectuează/raportează mai multe servicii medicale decât este necesar pentru a acoperi deficitul de finanțare; formula utilizată este „optimizarea raportărilor DRG”, sectorul privat dezvoltând servicii de consiliere a spitalelor publice pe această zonă).
