În scandalul public privind pacienții decedați în secția de ATI a Spitalului Pantelimon este vizivilă tendința de scindare a societății în două tabere diferite:
- De o parte se află cetățenii convinși (apriori și) de mass media că medicii sunt vinovați. Poziționarea cetățenilor este în bună măsură și un efect târziu al pandemiei, așa cum a fost ea reinterpretată de diferiți formatori de opinie și de uitarea noastră (deseori intenționată). Există riscul ca presiunea publică să aibă un efect invers față de cel scontat, magistrații fiind tentați să devină „actori care satisfac așteptările publicului”, nu înfăptuitori ai justiției.
- De partea cealaltă se află corpul medical (ce are alături câțiva cetățeni), convins că nu există vinovăție. Inevitabil, poziția tinde să fie părtinitoare, reacțiile fiind însă justificate de presiunea publică creată (implicit) la adresa tuturor profesioniștilor din sănătate. Există riscul ca această poziționare să nu permită observarea unor erori, aceasta fiind de fapt singura cale pentru corectarea lor.
Obiectivul cred că trebuie să fie însă locul comun de întâlnire, concilierea capabilă să genereze încrederea ce ne poate face să mergem mai departe împreună. Dacă nu avem în minte tot timpul acest obiectiv atunci suferim împreună: lipsa de încredere în profesioniști perturbă accesarea serviciilor medicale și urmarea tratamentelor (ba chiar pare să îngreuneze procesul de vindecare) iar neîncrederea pacienților „rănește și rărește” profesioniștii, îi face să aleagă calea medicinei defensive etc. La final, toți pierdem deoarece am gestionat în mod inadecvat o criză socială.
Am niscaiva cunoștințe despre ATI, despre drept, despre malpraxis și despre funcționarea sistemului sanitar.[1] Ceea ce înseamnă că-mi pot da cu părerea, existând o oarecare probabilitate ca opiniile mele să aibă niscaiva relevanță.
Nu știu dacă medicii de la Spitalul Pantelimon sunt sau nu vinovați din două motive esențiale: nu am acces la toate dovezile pe care se bazează procurorii și, mai important decât atât, responsabilitatea și dreptul pentru înfăptuirea justiției aparțin unor serii întregi de instituții, începând cu magistrații, continuând cu experții, adăugând avocații etc. Cred că trebuie să acceptăm, în egală măsură, că medicii sunt singurii îndreptățiți să stabilească diagnostice și tratamente iar magistrații sunt singurii abilități să aplice procedurile menite să facă justiție.
Din sursele publice de informații a reieșit posibilitatea mai multor scenarii. Deoarece consider că pentru restul scenariilor prezentările tehnice oferite de SRATI oferă o explicație satisfăcătoare, voi încerca aici o analiză a scenariului cel mai trist, acela în care a putea exista vinovăția medicilor sub forma intenției, încercând și câteva clarificări asupra mobilului (scopului) posibil.
Declarațiile publice ale procurorilor indică administrarea intenționată a altei doze de noradrenalină (salvatoare) decât cea recomandată de medic de către asistenta medicală. Ceea ce cred că ne conduce la posibilitatea următoarelor variante:
(1) Asistenta medicală a administrat altă doză decât cea recomandată de medic în FO. În această variantă sunt relevante toate discuțiile tehnice despre protocoalele privind administrarea noradrenalinei. Asistenta medicală poate încălca prescripțiile (scrise ale) medicului doar atunci când este evident că viața pacientului este în pericol, asumându-și necesitatea de a furniza dovezile necesare pentru un asemenea gest. Problema este că datorită specificului cazurilor în care se administrează noradrenalina, este mică probabilitatea de-a ne afla într-o astfel de situație. Această variantă are o probabilitate mare de eroare din parte asistentei medicale, căreia îi revine sarcina probei încălcării prescripției medicului (prescripția acestuia beneficiind de prezumția de competență, ce este dificil de răsturnat).
Ar putea fi relevantă și o nuanță suplimentară, dată de faptul că acest scenariu are două variante:
- Diferența dintre doza maximă și doza minimă de noradrenalină (ex. dintre 20 mg/h și 1 mg/h). În această variantă asistenta medicală ar fi putut vedea o amenințare la adresa vieții pacientului în diferența de doză.
- Trecerea de la doza maximă la doza minimă. În această amenințarea la adresa vieții pacientului, percepută de asistentă, ar fi generată de reducerea bruscă (nu treptată) a dozei de noradrenalină.
În ambele cazuri judecarea situației nu ține de competența procurorilor, ci a specialiștilor în domeniu. Cu mențiunea că m-am pronunțat anterior asupra necesității existenței unui corp independent al experților în domeniu (ce trebuie înființat), Colegiul Medicilor nebeneficiind de încrederea publicului în evaluarea obiectivă a cazurilor.
(2) Asistenta medicală a administrat doza de noradrenalină menționată în FO. Trebuie să reținem regula generală: în materia administrării medicamentelor și serviciilor medicale asistenta medicală are obligația de-a respecta ce scrie în foaia de observație (FO), nu ce recomandă verbal medicul fără a menționa în FO. (Scrisul echivalează cu asumarea răspunderii pentru prescripție.) Ceea ce deschide problema raportului dintre ceea ce era menționat în FO și ceea ce s-a administrat de fapt, respectiv a cauzei acestei diferențe. Această variantă se împarte și ea în două:
- Asistenta medicală nu a sesizat medicului (și superiorilor ierarhici) discrepanța dintre recomandarea scrisă și cea verbală.
- Asistenta medicală a observat discrepanța dintre ce scrie în FO și ce recomandă verbal medicul și i-a solicitat medicului să-și transpună în scris recomandările. Dacă medicul a refuzat să-și scrie recomandările în FO atunci suntem în situația de culpă evidentă, ce poate aduce în discuție intenția.
Scenariul diferenței dintre ceea ce era scris în foaia de observație (FO) și ceea ce se solicita/efectua este singurul care poate justifica suspiciunile privind vinovăția sub forma intenției. În acest scenariu doza de noradrenalină administrată efectiv era mai mică decât cea menționată în FO. Este bine să reținem că el include două variante:
- Medicul a uitat să menționeze în FO noua doză. În această variantă am fi în situația unei erori de natură tehnică, ce aduce în discuție doar posibilitatea unei sancțiuni profesionale sau disciplinare.
- Medicul a procedat așa în mod intenționat.
Dacă există dovezi privind existența unei diferențe dintre doza menționată în FO (doza de referință a discuțiilor pare să fie 20 mg/oră[2]) și cea administrată (ce pare să fie de 1 mg/oră) și dacă această diferență a fost una intenționată atunci discuția despre existența vinovăției sub forma intenției este relevantă, mai ales dacă suntem în situația unor cazuri repetate.
Reluând, dacă ne aflăm într-un astfel de scenariu atunci este justificată suspiciunea de vinovăție sub forma intenției. Rămâne însă de clarificat mai departe mobilul (scopul) acestei acțiuni. Pot fi reținute câteva posibilități:
- Eutanasia (ce are în noul Cod penal o altă încadrare decât omorul calificat). În sensul tare al termenului nu poate fi luată în considerare deoarece nu avem dovezi privind existența unei solicitări din partea pacientului (corelată cu o boală incurabilă). Însă, niscaiva convingeri personale (inadecvate) pot genera ceva de genul „eutanasiei unilatarele”, care de fapt poate fi încadrată tot la crimă.
- Facilitatea accesului la resursele medicale (ex. ventilatoare) pentru alți pacienți. Această variantă face relevantă discuția pe tema procedurilor aplicabile în cazul insuficienței resurselor medicale.
- Dorința de auto-protecție în condițiile absenței unor prevederi clare.
- Alte cauze care justifică acuzația de omor calificat.
Simțul comun pare să ne sugereze că, la limită, putem lua în considerare posibilitatea ca un medic ATI să aibă intenții criminale, dar că pare extrem de mică probabilitatea ca doi medici din aceeași secție să procedeze la fel.[3] Ceea ce înseamnă că, chiar și în acest scenariu foarte trist, interogația privind mobilul unor astfel de acțiuni este relevantă. În paragraful anterior am sugerat că sunt posibile două alternative la omorul intenționat, ambele de natură profesională:
a) Dorința de auto-protecție în condițiile absenței unor prevederi clare. Posibilitatea acestei variante poate fi investigată pe baza scriptelor (procedurilor) și a mărturiilor specialiștilor. Ea aduce în discuție și culpa sistemului, adică vinovăția celor responsabili pentru aceste lipsuri. Însă, nu exclude vinovăția celor în cauză.
b) Facilitatea accesului la resursele medicale pentru alți pacienți. Perioada pandemiei mi-a furnizat suficiente indicii că nu avem proceduri specifice pentru astfel de situații deoarece, ca societate, refuzăm să discutăm public situațiile și să adoptăm o decizie. Mi-am exprimat deja, anterior punctul de vedere pe această temă în secțiunea 3 Absența criteriilor de selecția a pacienților a articolului Physicians Professional Immunity in the COVID-19 Pandemic. Problems and Solutions, recomandările mele fiind clare. Deoarece aceaastă variantă deschide discuția de fond a problemelor sistemului (nu o rezumă la vinovăția celor două doctorițe, care au acționat din motive persoanel), voi încerca o explicare mai amplă a acestei variante.
În situația în care există diferențe între FO și administrare și dacă am păstra prezumția bunei intenții atunci aceasta pare a fi cea mai bună explicație posibilă (pe ea aș paria). Motivul este simplu: practica a devenit vizibilă în timpul pandemiei. Atunci a fost evident ceea ce acum încercăm să ne facem că nu vedem: acești profesioniști au trebuit să facă o alegere în condițiile unei dileme etice (bioetice, dacă vreți), ținând cont că legea nu-i ajută. Noi preferăm să ne concetrăm pe „au lăsat să moară”, refuzând să ne continuăm gândul la alternativă, constantând că cineva era lăsat să moară în toate variantele, singura problemă fiind cine: cel care nu mai avea șanse dar era deja internat sau cel care avea șanse dar nu putea fi internat în ATI. Reiau ceea ce am indicat în articol: procedura „primul venit, primul servit” (singura pe care o au la îndemână medicii în astfel de situații) este profund irațională, fiind echivalentul practicii struțului (capul în nisip pentru a ne face că problema nu există). Vă invit să vă gândiți că de fapt cel mai trist scenariu al scandalului de la Spitalul Pantelimon ar putea de fapt să dezvăluie existența a două doctorițe care au ales să-și facă datoria conform propriei conștiințe și jurământului depus, asumând decizia în interesul vieții acolo unde societatea se face că problema nu există! Solidariatea medicilor ATI ar putea indica în acest caz empatia pentru situația lor, bazată pe conștientizarea faptului că toți sunt în situații identice. (Insistența lor pe a explica situația pacienților cărora ajung să le administreze doze șoc/mamut de noradrenalină pe perioadă îndelungată este o încercare de a sugera o parte a situației fără de ieșire în care se află, la final fiind nevoiți să asume o decizie, ce poate fi considerată interpretabilă din perspectiva legii dar de partea vieții din perspectivă rațională.)
Într-o societate normală o astfel de variantă atrage după sine dezbaterea publică și implementarea unor protocoale de alocare a resurselor, care să protejeze atât pacienții cât și personalul. Într-o astfel de variantă a ne rezuma la acuzațiile la adresa medicilor înseamnă de fapt a căuta un țap ispășitor pentru o imposibilitate obiectivă, căreia societatea trebuie să-i ofere o soluție. Problema esențială este faptul că această variantă presupune ca politicienii să spargă iluzia unor resurse nelimitate, dezvăluind cruda realitate: nu ne permitem să acordăm toate serviciile medicale posibile pentru toți. (Pe fond nu este nimic de speriat în asta, toate statele civilizate confruntându-se cu această problemă, chiar dacă multe dintre ele la alt nivel.)
Este ușor să aruncăm vina pe politicieni, deoarece asta pare să ne ia nouă din povara responsabilității. Exeptând situațiile în care împart resursele (când fac mai curând pentru ei), politicienii au o doză mare de cameleonism, reflecând în bună măsură așteptările societății. În măsura în care se întâmplă asta problema nu este de fapt a politicienilor, ci a societății, care refuză contactul cu realitatea, preferând situarea în idealitate. Adică, refuzăm să conștientizăm faptul că avem prea puține resurse pentru a ne permite luxul menținerii pe suport vital pe termen nelimitat a tuturor pacienților aflați în stări terminale. Refuzăm să acceptăm că uneori trebuie să alegem pe cine lăsăm să moară, având nevoie de criterii pentru a face asta. De ce ne temem? De faptul că ne-am putea simți criminali? Diferența este însă doar una de postură personală: avem iluzia că a nu face nimic (asta înseamnă de fapt „primul venit, primul servit!) aduce cu sine mai puțină responsabilitate decât a interveni (a alege cui să alocăm puținele resurse pe care le avem). Ne ascundem cumva după „Ce-o vrea Dumnezeu!”, refuzând să asumăm povara deciziei. Fiind aflați la distanță de locurile în care „se moare” putem să evităm asumarea responsabilității. Pentru cei care trăiesc zilnic în astfel de locuri nu este la fel de ușor. Mai ales când formarea profesională le indică în mod clar că crima este de fapt în lispa deciziei, în lipsierea de șansă a celui ce mai are o speranță dar nu are loc în ATI.
Nu știu să spun dacă această variantă este sau nu cea corectă. Nici măcar nu pot oferi o evaluarea obiectivă a probabilității ei. Știu însă că dacă ea se confirmă atunci ceea ce denumim „pedepsirea vinovaților” se transformă ceva asemănător unui sacrificiu ritualic, în care alegem câteva victime menite să ne isbăvească pe toți de povara responsabilității și să restaureze echilibrul social. Or, în măsura în care procedăm așa furnizăm o dovadă în plus de iraționalitate.
Cele două situații de mai sus nu anulează însă posibilitatea celei de-a treia situații rămasă în discuție, „Alte cauze care justifică acuzația de omor calificat”, deși par să-i modifice probabilitate. Or, tocmai pe această variantă par să se concentreze acuzațiile procurorilor.
Raportat la punctul anterior este bine însă să reținem că procurorii aplică legea. Ceea ce înseamnă că încearcă să facă justiție. Justiția nu este același lucrul cu dreptatea, depinzând de cât de dreaptă sau adecvată este legea. Am încercat să arăt anterior că, chiar și în cea ce tindem să considerăm cea mai tristă variantă, dreptatea s-ar putea să fie de partea celor considerate vinovate în baza legii. Adică, că lucrurile nu pot fi tranșate în alb și negru, poziționarea noastră antagonică anulând posibilitatea unei soluții raționale. La final am putea constata că există cel puțin o variantă în care cel mai trist scenariu are acest caracter din cauza situației în care au fost puse cele două doctorițe (toți profesioniștii din sănătate, de fapt) de către indiferența societății.
______________
Ca o precauție suplimentară împotriva greșitei înțelegeri, precizez că nu am intenționat să arat că medicii în cauză sunt sau nu vinovați, ci doar să evidențiez ce condiții ar trebui îndeplinite pentru a putea discuta de vinovăția cu intenție, indicând totodată și problemele suplimentare (de interes public) pe care le ridică o astfel de variantă. Prin „scenariu” nu doresc să sugerez ceva de genul unei înscenări, ci doar să indic utilizarea unor variante de interpretări ale ceea ce este posibil să fi întâmplat în realitate, utile în încercarea de aflare a adevărului.
____________________________________________________
[1] Pentru discuția pe această temă ar putea fi relevante următoarele:
- În anul 2013 am scris și publicat o analiză a sistemului malpraxis din România (Studiu privind sistemul de despăgubire a pacienților prejudiciați aplicabil în România) ce include câteva propuneri de modificare a legii (din punctul meu de vedere sunt valabile și acum).
- În anul 2021 am publicat articolul Physicians Professional Immunity in the COVID-19 Pandemic. Problems and Solutions (varianta în limba română: Imunitatea Profesională a Medicilor în Pandemia COVID-19. Problemele și soluții), ce include o secțiune relevantă pentru discuția pe tema cazului de la Spitalul Pantelimon: Absența criteriilor de selecția a pacienților în condițiile deficitului de resurse. (În egală măsură, titlul și conținutul acestui articol pot sugera riscul de a fi părtinitor.)
[2] Doza se calculează în funcție de greutatea corporală a pacientului.
[3] Cu mențiunea că bunul simț nu indică dovezi, ci probabilități. Cu alte cuvinte, el nu este suficient de unul singur pentru a exclude varianta vinovăției intenționate, fiind necesară evidențierea absenței dovezilor privind existența ei.
